Thế nào được gọi là tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?
Thời điểm được xác định đủ 5 năm liên tục sẽ được tính khi người dân đã tham gia bảo hiểm y tế liên tục đủ 60 tháng. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.
Khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục sẽ được hưởng quyền lợi như thế nào?
Theo Nghị định số 146/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế: Hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
Theo đó, trường hợp người đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thì sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh khi có các điều kiện sau:
- Khám, chữa bệnh đúng tuyến.
- Số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (lương cơ sở hiện hành là 1.490.000 đồng, 6 tháng lương cơ sở tương đương với 8.490.000 đồng).
Khi đã đáp ứng đủ các điều kiện trên, đem hồ sơ chứng từ thanh toán và thẻ bảo hiểm y tế, trực tiếp liên hệ với cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cấp thẻ, làm thủ tục để được cấp “giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” theo quy định tại khoản 1, điểm d, Điều 9 Quyết định 1399/QĐ-BHXH để được hưởng quyền lợi 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế cho các lần khám chữa bệnh sau.
Quy định này cũng yêu cầu: “Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan bảo hiểm xã hội cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.
Khi được cấp “giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” người đi khám chữa bệnh sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, không phải thanh toán phần cùng chi trả 5% hoặc 20% (chỉ áp dụng đối với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến). Ví dụ, người khám chữa bệnh được bệnh viện chỉ định thực hiện một dịch vụ kỹ thuật có chi phí khoảng 20 triệu đồng, người bệnh sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí, tương ứng 4 triệu đồng. Nếu đã được cấp “giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì người bệnh sẽ không phải cùng chi trả 4 triệu đồng này.
Tuy nhiên, đối với một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế mà Bộ Y tế quy định tỷ lệ và điều kiện thanh toán thì người tham gia bảo hiểm y tế vẫn phải đáp ứng các điều kiện thanh toán được quy định và tự chi trả phần tỷ lệ quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán (Khoản 2, Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế).
Ngoài ra, người bệnh chỉ được bảo hiểm y tế thanh toán tối đa không vượt quá 45 tháng lương cơ sở (tương đương với 67.050.000 đồng) cho một lần điều trị./.
Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Nam Định
