Theo quy định, doanh nghiệp phải làm thủ tục tham gia bảo hiểm y tế cho người lao động trong vòng 30 ngày kể từ ngày ký hợp đồng lao động hoặc thực hiện gia hạn thẻ bảo hiểm y tế hàng năm trước khi thẻ cũ hết hạn sử dụng.
Đồng thời, thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế tính từ ngày đầu tiên của tháng tham gia bảo hiểm y tế của người lao động. Vậy khi người lao động đi khám chữa bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế thì sẽ được giải quyết theo 2 phương án sau:
1. Trường hợp người lao động đi khám chữa bệnh khi thẻ bảo hiểm y tế chưa có hiệu lực:
Căn cứ khoản 3 Điều 49 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, trong trường hợp do lỗi của công ty báo tăng, gia hạn thẻ muộn nên người lao động không có thẻ bảo hiểm y tế để sử dụng thì công ty phải có trách nhiệm chi trả toàn bộ chi phí cho người lao động trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế mà người lao động chi trả trong thời gian chưa có thẻ bảo hiểm y tế.
2. Trường hợp người lao động đi khám chữa bệnh trong thời gian thẻ bảo hiểm y tế đã có hiệu lực nhưng chưa có thẻ:
Khi đi khám chữa bệnh trong thời gian chưa được cấp thẻ, người lao động có thể xin giấy xác nhận tham gia bảo hiểm y tế từ cơ quan Bảo hiểm xã hội để sử dụng tạm thời hoặc có thể đi khám chữa bệnh, thanh toán chi phí với bệnh viện sau đó làm hồ sơ thanh toán lại chi phí bảo hiểm y tế trong phạm vi được hưởng.
Hồ sơ thanh toán chi phí bảo hiểm y tế trực tiếp với cơ quan Bảo hiểm xã hội theo Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24-11-2014 bao gồm:
Điều kiện:
- Khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh không ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với quỹ bảo hiểm y tế.
- Người lao động tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh khi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế.
- Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại điều 26, 27, 28 của Luật Bảo hiểm y tế.
Hồ sơ giải quyết:
- Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (cơ quan Bảo hiểm xã hội cung cấp)
- Thẻ bảo hiểm y tế
- Chứng minh thư nhân dân
- Bảng chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, giấy ra viện, hóa đơn thu viện phí và các giấy tờ liên quan)
Thời hạn giải quyết:
- Nộp hồ sơ tại cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi người lao động tham gia bảo hiểm xã hội hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cư trú.
- Trong vòng 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán, cơ quan Bảo hiểm xã hội hoàn thành việc giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh.
Mức thanh toán bảo hiểm y tế:
- Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định.
- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không vượt quá mức đã quy định./.
Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Nam Định
