Căn cứ quy định tại Điểm b Khoản 1 của Công văn số 4996/BHXH-BHYT ngày 17-12-2014 của BHXH Việt Nam, khi người tham gia BHYT khám, chữa bệnh (KCB) được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật có chi phí lớn thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định thì mức hưởng BHYT được thực hiện như sau:
- 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE là các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 1 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
- 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật có chi phí lớn (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng thuộc mã quyền lợi số 2 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.
- 95% chi phí KCB nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật có chi phí lớn (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, là các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 3 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
- 80% chi phí KCB nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật có chi phí lớn (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, HS, SV, GB, GD.
- Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY là các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 5 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
- 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.
Như vậy, mức chi trả KCB của BHYT khi người tham gia BHYT đi KCB có sử dụng dịch vụ kỹ thuật có chi phí lớn còn căn cứ vào từng đối tượng tham gia BHYT./.
Trung tâm Truyền thông - GDSK Nam Định