Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh đã thực hiện nhiều giải pháp nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT) đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh (KCB) cho người có thẻ BHYT, ngăn ngừa các hành vi trục lợi trong việc thanh, quyết toán KCB BHYT, góp phần bình ổn quỹ BHYT, tạo tiền đề thực hiện lộ trình BHYT toàn dân bền vững.
Huyện Hải Hậu hiện có 53 cơ sở y tế tư nhân, gồm 7 phòng khám đa khoa; 10 phòng khám chuyên khoa, 36 phòng chẩn trị y học cổ truyền (YHCT). Được BHXH tỉnh ký hợp đồng KCB BHYT, thời gian qua, các phòng khám Đa khoa tư nhân trên địa bàn huyện đã KCB cho hơn 567.600 lượt người (năm 2018 là 262.800 lượt người, năm 2019 là 304.800 lượt người). Trong đó, Phòng khám Đa khoa Đình Cự có số lượt người đến khám bệnh lớn nhất trên 130 nghìn lượt người (BHYT 94.700 lượt người, chiếm 73%), năm 2019 trên 141 nghìn lượt người (BHYT 111 nghìn lượt người, chiếm 78%); Phòng khám Đa khoa Nam Âu có gần 72 nghìn lượt người đến khám bệnh năm 2018, năm 2019 gần 93 nghìn lượt người; trong đó gần 100% khám BHYT. Chất lượng KCB từng bước được nâng lên; góp phần huy động nguồn lực xã hội, giảm bớt gánh nặng cho hệ thống y tế của Nhà nước. Doanh thu của các phòng khám Đa khoa cũng tăng rõ rệt, tổng mức doanh thu trung bình chưa trừ chi phí đạt khoảng 44,4 tỷ đồng/năm. Trong đó doanh thu của phòng khám Đa khoa Đình Cự: 19,1 tỷ đồng, phòng khám Nam Âu: 16 tỷ đồng, phòng khám Huy Liệu: 8 tỷ đồng, cơ sở chẩn trị YHCT: 1,3 tỷ đồng. Các phòng khám quan tâm chăm lo giáo dục y đức, kỷ cương, kỷ luật lao động và đảm bảo đời sống, chế độ bảo hiểm cho người lao động thực hiện một số công việc nhân đạo, từ thiện xã hội. Các phòng khám đa khoa cơ bản đảm bảo điều kiện về diện tích, cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn theo giấy phép hoạt động, giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; đã bố trí nơi tiếp đón, nơi chờ, ghế chờ, các phòng khám bệnh, phòng cấp cứu, phòng lưu bệnh nhân cấp cứu, phòng siêu âm, phòng xét nghiệm, khu vực xử lý dụng cụ hấp sấy. Cơ sở hạ tầng, nhà cửa được nâng cấp, đầu tư mới, trang thiết bị y tế được tăng cường, đầu tư mua sắm mới, máy móc trang bị hiện đại, phục vụ yêu cầu nâng cao chất lượng KCB (máy chụp X.quang, siêu âm, xét nghiệm, sinh hóa…); đã thực hiện KCB theo phạm vi chuyên môn được Sở Y tế phê duyệt. Niêm yết công khai bảng giá dịch vụ KCB. Trang bị tủ thuốc, danh mục thuốc, hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ, phác đồ chống sốc, có đủ cơ số thuốc theo quy định tại Thông tư 51/2017/TT-BYT, tại thời điểm giám sát không phát hiện thuốc hết hạn. Phân loại tủ thuốc dịch vụ và thuốc cấp BHYT. Quản lý hồ sơ, bệnh án, theo dõi bệnh nhân đến khám trên phần mềm và sổ sách, ghi chép đầy đủ theo mẫu quy định. Đơn thuốc kê tương đối đảm bảo, cập nhật mẫu đơn thuốc thường xuyên theo quy định. Quản lý chất lượng xét nghiệm bằng hình thức nội kiểm và ghi chép hàng ngày vào sổ để đảm bảo kiểm soát chất lượng xét nghiệm; đã thực hiện kiểm soát nhiễm khuẩn; phân loại, xử lý rác thải y tế.
Đồng chí Trần Văn Dũng, Giám đốc BHXH tỉnh cho biết: Từ đầu năm đến nay, công tác giám định BHYT tiếp tục được triển khai và thực hiện theo Luật. BHXH tỉnh đã tăng cường phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn làm tốt công tác KCB BHYT, đảm bảo chi đúng, chi đủ; tăng cường công tác kiểm tra tại các cơ sở KCB BHYT, chú trọng kiểm tra các cơ sở KCB có chi phí lớn và kiểm tra chéo giữa các bệnh viện với nhau, chỉ đạo giám định viên tăng cường kiểm tra bệnh nhân nội trú và giám sát chặt chẽ chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB. Hiện nay, độ bao phủ BHYT tại các địa phương trong tỉnh ngày một tăng (toàn tỉnh đạt trên 90% người dân có thẻ BHYT), số lượng cơ sở y tế tham gia công tác KCB BHYT ngày một nhiều. 6 tháng đầu năm 2020, BHXH tỉnh đã tổ chức thẩm định điều kiện và ký hợp đồng KCB BHYT cho Bệnh viện Mắt Hà Nội, Phòng khám đa khoa Yên Bình, Phòng khám đa khoa Kim Thành; Phối hợp với BHXH Việt Nam thực hiện thẩm định quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2019; Tổ chức thẩm định quyết toán chi phí KCB BHYT quý I năm 2020, xây dựng kế hoạch thẩm định chi phí KCB BHYT quý II-2020 cho các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh.
Để bình ổn quỹ BHYT, thực hiện Quyết định số 163/QĐ-TTg ngày 22-1-2020 của Thủ tướng Chính phủ, BHXH tỉnh đã tham mưu cho UBND tỉnh giao dự toán chi KCB BHYT năm 2020 cho từng cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh. Ký hợp đồng KCB BHYT năm 2020 với 46 đơn vị, đặc biệt đưa vào hợp đồng việc KCB BHYT cho người bệnh nhiễm HIV/AIDS. Đồng thời, BHXH tỉnh chỉ đạo các phòng nghiệp vụ có liên quan phối hợp tổ chức thẩm định quyết toán cho BHXH các huyện và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB. Chuyển tiền thanh toán năm 2019 và tạm ứng KCB cho các cơ sở KCB BHYT quý I, II năm 2020; kiểm soát phân bổ quỹ KCB, thanh quyết toán chi phí KCB cho các cơ sở KCB kịp thời, đúng quy định. 6 tháng đầu năm, BHXH tỉnh thực hiện cấp và gia hạn 1.028.397 thẻ BHYT; toàn tỉnh có 1.298.313 lượt KCB BHYT với tổng số tiền là 543 tỷ 724 triệu đồng. Thực hiện sự chỉ đạo của UBND tỉnh, BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế tăng cường công tác chỉ đạo, giám sát các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh thực hiện đúng quy định của Bộ Y tế về quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện và thực hiện có hiệu quả kế hoạch nâng cao chất lượng công tác KCB trên địa bàn tỉnh, đảm bảo tốt quyền lợi người bệnh; chống lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT. Kiểm tra hiệu quả công tác KCB BHYT của các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn theo phân cấp quản lý Nhà nước, nhất là các trạm y tế xã, phường, thị trấn. Chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh nâng cao tinh thần phục vụ và chất lượng KCB, đáp ứng nhu cầu KCB của người dân; tập trung phát triển các dịch vụ kỹ thuật cao phục vụ người bệnh tại chỗ, giảm thiểu người bệnh phải chuyển tuyến trên. Lựa chọn, sử dụng các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế phù hợp với tình trạng bệnh lý nhằm sử dụng quỹ KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả, phù hợp với khả năng chi trả của nguồn quỹ KCB BHYT được giao. Triển khai đồng bộ hệ thống thông tin giám định BHYT, đảm bảo sự thống nhất, đồng bộ giữa các cơ sở y tế, cơ quan BHXH và các cơ quan quản lý Nhà nước trên địa bàn tỉnh. Tăng cường giám định hồ sơ chi phí KCB BHYT trên hệ thống thông tin giám định BHYT để kiểm soát chi phí, chống lạm dụng và trục lợi quỹ KCB BHYT. Phối hợp với Sở Y tế tham gia vào các khâu của quá trình đấu thầu mua sắm thuốc; kiểm soát chặt chẽ chi phí vật tư y tế tiêu hao, đặc biệt là các vật tư có giá cao, tái sử dụng. Thực hiện thẩm định nguyên nhân vượt quỹ KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT, báo cáo UBND tỉnh xem xét quyết định việc bù chi phí vượt quỹ KCB BHYT được giao. Sở Tài chính đảm bảo đầy đủ, kịp thời kinh phí mua thẻ BHYT cho các đối tượng được ngân sách Nhà nước đóng, hỗ trợ đóng theo quy định. Không để xảy ra tình trạng thiếu nợ kinh phí làm ảnh hưởng đến quỹ KCB BHYT của tỉnh và việc KCB cho người bệnh BHYT.
Bên cạnh kết quả đạt được, công tác thực hiện chế độ KCB BHYT còn một số tồn tại. Hồ sơ của người tham gia BHYT còn sai sót về thông tin của người được cấp thẻ BHYT, nhất là nhóm đối tượng do ngành LĐ-TB và XH và chính quyền các xã, phường quản lý. Luật quy định mở rộng số người tham gia BHYT, thẻ BHYT được cấp cho nhiều nhóm đối tượng với nhiều mức hưởng khác nhau, nên việc phân loại, xử lý dữ liệu phức tạp, số lượng thẻ cấp phát lớn trong khi phải thực hiện in, cấp trong thời gian ngắn cũng khó khăn cho ngành BHXH. Bên cạnh đó, năm 2020 mặc dù đã bước sang năm thứ 2 thực hiện việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo Nghị định số 146/NĐ-CP nhưng đến nay vẫn chưa có văn bản hướng dẫn chi tiết. 6 tháng cuối năm, BHXH tỉnh tập trung đôn đốc các đơn vị thu nộp BHYT theo đúng thời gian quy định, hạn chế mức thấp nhất số đơn vị nộp chậm, nợ đọng. Tiếp tục đẩy mạnh công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT; tổ chức cấp thẻ BHYT kịp thời, đúng đối tượng. Thực hiện chặt chẽ quy trình giám định trong công tác KCB BHYT, đảm bảo đúng chế độ chính sách, đúng đối tượng và quyền lợi cho người tham gia BHYT khi đi KCB. Tiếp tục thực hiện giám định điện tử để nâng cao chất lượng giám định; từng bước loại bỏ việc áp giá sai, bệnh nhân trùng ngày điều trị, nhất là kiểm soát được bệnh nhân thông tuyến tăng hiệu quả công tác phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; rút ngắn thời gian thực hiện giám định tỷ lệ, ngăn ngừa sai sót trong quá trình lập bảng kê khi đề nghị cơ quan BHXH thanh toán./.
Việt Thắng
