Từ ngày 1-12-2018, Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chỉnh phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT); các cơ sở y tế phải có trách nhiệm cao hơn trong việc sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Đây cũng là giải pháp hữu hiệu ngăn ngừa tình trạng trục lợi và bình ổn quỹ khám, chữa bệnh BHYT.
I: Báo động tình trạng vượt quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Trong 3 năm trở lại đây, tỷ lệ vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT tại tỉnh ta có chiều hướng diễn biến phức tạp; năm sau cao hơn năm trước. Cụ thể, năm 2016, toàn tỉnh có 1.368.680 người tham gia BHYT, quỹ BHYT được sử dụng (tính trên số thu) là 967 tỷ 814 triệu đồng. Bảo hiểm Xã hội tỉnh thực hiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với 34 đơn vị y tế, trong đó có 9 đơn vị tuyến tỉnh; 20 cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện; 5 trạm y tế cơ quan. Bảo hiểm Xã hội tỉnh giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho trên 2 triệu lượt người với số tiền 663 tỷ 439 triệu đồng. Trong quá trình giám định và rà soát lại chi phí khám, chữa bệnh BHYT của các cơ sở y tế, Bảo hiểm Xã hội tỉnh đã từ chối thanh toán 17 tỷ 299 triệu đồng do cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thanh toán sai quy định. Năm 2016, quỹ BHYT của tỉnh bội chi 256 tỷ đồng. Trong tổng số 27 đơn vị có thẻ đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu thì có 20 đơn vị vượt nguồn kinh phí khám, chữa bệnh BHYT với tổng số tiền là 316 tỷ 844 triệu đồng, chỉ có 7 đơn vị cân đối được quỹ khám, chữa bệnh với số tiền kết dư là 4 tỷ 845 triệu đồng. Các đơn vị chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt nguồn tại cơ sở cao là: Bệnh viện Đa khoa tỉnh trên 52 tỷ đồng, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Nam Định hơn 16 tỷ đồng, Bệnh viện Công an tỉnh hơn 12 tỷ đồng, Bệnh viện Đa khoa Mỹ Lộc hơn 15 tỷ đồng, Bệnh viện Đa khoa Nam Trực hơn 17 tỷ đồng, Bệnh viện Đa khoa Trực Ninh hơn 11 tỷ đồng. Sự mất cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT chủ yếu tập trung ở nhóm đối tượng: người nghèo, cận nghèo, hộ gia đình. Đây là những nhóm đối tượng thường mắc những bệnh hiểm nghèo, mãn tính có chi phí khám, chữa bệnh lớn nhưng mức đóng BHYT rất thấp. Chỉ tính nhóm BHYT theo hộ gia đình vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT 130 tỷ đồng.
 |
| Khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa Hải Hậu. |
Năm 2017, quỹ BHYT được sử dụng (tính trên số thu) là 1.118 tỷ 445 triệu đồng. Bảo hiểm Xã hội tỉnh tổ chức giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho trên 2,5 triệu lượt người với số tiền 967 tỷ 399 tỷ đồng. Trong quá trình giám định và rà soát lại chi phí khám, chữa bệnh BHYT của các cơ sở y tế trong năm đã từ chối thanh toán 19,138 tỷ đồng (trong đó: trên 18 tỷ đồng do cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thanh toán sai quy định; 438 triệu đồng do Bảo hiểm xã hội tỉnh kiểm tra, rà soát lại chi phí khám, chữa bệnh BHYT của các cơ sở y tế). Trong quá trình xác định, thẩm định nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ năm 2017, Bảo hiểm Xã hội tỉnh đã không chấp nhận thanh toán chi phí vượt quỹ, vượt trần BHYT do nguyên nhân chủ quan với số tiền 1 tỷ 200 triệu đồng. Năm 2017 quỹ BHYT của tỉnh bội chi 596 tỷ 551 triệu đồng. Năm 2018, tính đến thời điểm hiện tại, ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với 41 đơn vị y tế, trong đó có 9 đơn vị tuyến tỉnh; 27 cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện; 5 trạm y tế cơ quan (các trạm y tế xã, phường, thị trấn ký hợp đồng thông qua Bệnh viện đa khoa huyện). Số người tham gia BHYT là 1.497.909 người. Số dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT năm 2018 được UBND tỉnh giao cho các cơ sở y tế là 1.716 tỷ đồng. Tổng chi khám, chữa bệnh BHYT 9 tháng đầu năm 2018 là 1.476 tỷ đồng, chiếm 86,01% dự toán chi được giao năm 2018 (trong đó: Chi tại tỉnh là 826 tỷ đồng; chi khám, chữa bệnh đa tuyến đi tỉnh ngoài là 632 tỷ đồng; chi chăm sóc sức khỏe ban đầu là 18 tỷ đồng). Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh, năm 2017, số đề nghị Bảo hiểm Xã hội quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT của bệnh viện là 222 tỷ 722 triệu đồng; trong đó, số được quyết toán là 158 tỷ 728 triệu đồng, số chưa được Bảo hiểm Xã hội tỉnh quyết toán là 62 tỷ 164 triệu đồng (lý do vượt quỹ), số trừ sau thẩm định là 1 tỷ 831 triệu đồng. Năm 2018, UBND tỉnh giao dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT của bệnh viện là 221 tỷ đồng. Trong 6 tháng đầu năm 2018, tổng các khoản thu của bệnh viện là trên 160 tỷ đồng (ước thu năm 2018 là trên 309 tỷ đồng); trong đó, thu từ BHYT là hơn 122 tỷ đồng (ước thu cả năm là 237 tỷ đồng). Đồng chí Nguyễn Văn Hòa, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh cho biết, ước tính, số tiền vượt quỹ BHYT của bệnh viện là rất lớn, bởi 4 nguyên nhân khách quan: do thay đổi giá dịch vụ y tế, do tỷ lệ mắc bệnh nặng, chi phí cao so với dự kiến, do tăng tần suất khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, do chi phí khám, chữa bệnh BHYT đa tuyến đi lớn.
II: "Chìa khóa" kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh, bình ổn quỹ BHYT
Đồng chí Trần Văn Dũng, Giám đốc Bảo hiểm Xã hội tỉnh cho biết: Nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT tại tỉnh ta là: do việc thực hiện thông tuyến đã bộc lộ một số những bất cập. Nhiều cơ sở y tế còn thiếu nhân lực và trang thiết bị nên người dân đã lợi dụng việc thông tuyến để đi khám, chữa bệnh tại nhiều cơ sở y tế khác nhau trong cùng thời điểm, sau đó tiếp tục chuyển viện lên tuyến trên; dẫn đến nhiều bệnh nhân vượt tuyến. Từ đó xảy ra tình trạng hầu hết các bệnh viện tuyến huyện đều vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT, trong đó nhiều bệnh viện vượt quỹ với số tiền đến vài chục tỷ đồng. Đặc biệt là tình trạng gia tăng bệnh nhân ở tuyến tỉnh do người bệnh qua một cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện khác (không phải nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu) để xin chuyển tuyến lên cơ sở y tế tuyến tỉnh.
Mặc dù Bảo hiểm xã hội tỉnh đã phối hợp chặt chẽ với các bệnh viện tuyến tỉnh kiểm soát bệnh nhân chuyển tuyến Trung ương, nhưng chi đa tuyến ngoại tỉnh rất lớn. Số lượt bệnh nhân điều trị tỉnh ngoài không qua chuyển tuyến tại tỉnh chiếm từ 32-37% số lượt bệnh nhân đa tuyến ngoại tỉnh (tỷ lệ này 6 tháng đầu năm 2018 xấp xỉ 40%). Quá trình thực hiện việc thông tuyến vẫn còn những tồn tại như: Thông tuyến nhưng chưa thay đổi cơ chế quản lý, sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT nên cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu được giao quản lý sử dụng quỹ khám, chữa bệnh hoặc giao quỹ định suất nhưng lại không thực sự kiểm soát được người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ở cơ sở mình, tự ý đi khám, chữa bệnh ở cơ sở khác.
Về những khó khăn vướng mắc trong công tác giám định BHYT, Giám đốc Bảo hiểm Xã hội tỉnh Trần Văn Dũng giải thích: Trước hết, trong kiểm soát thông tuyến, nhiều cơ sở khám, chữa bệnh chưa đẩy dữ liệu lên hệ thống ngay sau khi có phát sinh chi phí nên việc kiểm soát thông tuyến còn hạn chế. Đối với công tác kiểm soát đa tuyến đi, mặc dù đã kiểm soát được chuyển tuyến nhưng việc bệnh nhân tự đi khám, chữa bệnh tại các tỉnh khác là rất khó khăn. Lực lượng giám định viên mỏng, cả tỉnh có 39 đầu mối ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT cho trên 300 cơ sở khám, chữa bệnh BHYT nhưng chỉ có 29 giám định viên (trong đó có 5 bác sĩ kể cả cán bộ quản lý). Giám định tự động đáp ứng được yêu cầu còn hạn chế do số lượng hồ sơ nhiều trong khi đó mạng rất chậm.
Năm 2019 và thời gian tiếp theo, để bình ổn quỹ khám, chữa bệnh BHYT, Bảo hiểm Xã hội tỉnh tiếp tục tham mưu với Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình vào chỉ tiêu phát triển kinh tế - xã hội của các huyện, thành phố. Chủ động phối hợp với các sở, ban, ngành, đoàn thể đẩy mạnh công tác tuyên truyền, vận động phát triển mở rộng đối tượng tham gia BHYT. Thường xuyên phối hợp, trao đổi thông tin với Sở Y tế để chỉ đạo các cơ sở y tế thực hiện nghiêm túc Chỉ thị số 06/CT-BYT ngày 29-3-2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc tăng cường đảm bảo chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh khi thực hiện điều chỉnh, thống nhất giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc; tổ chức giám định và thanh toán BHYT theo đúng quy định của pháp luật và các văn bản hướng dẫn thực hiện. Chủ động phối hợp với các sở, ban, ngành có liên quan để cùng giám sát, cung cấp thông tin về những cơ sở y tế lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT, kiến nghị xử lý nghiêm theo quy định. Huy động tối đa nhân lực toàn ngành để tăng cường cho công tác kiểm tra thường kỳ và đột xuất tại các cơ sở khám, chữa bệnh nhất là cơ sở khám, chữa bệnh có điều trị nội trú tăng bất thường, đảm bảo quyền lợi cho đối tượng tham gia BHYT, phòng chống tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT; tiếp tục thực hiện giám định ngược, giám định tại nhà người bệnh đối với những bệnh nhân khám, chữa bệnh nhiều lần, những bệnh nhân khám, chữa bệnh có chi phí lớn. Phối hợp với Sở Y tế phân tích, đánh giá nguyên nhân gia tăng chi phí để kịp thời chỉ đạo, chấn chỉnh các cơ sở khám, chữa bệnh; tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra liên ngành, thực hiện dừng ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT đối với các cơ sở khám, chữa bệnh không đủ điều kiện hoặc có biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT.
Từ ngày 1-12-2018, khi áp dụng Nghị định 146, sẽ không còn giao quỹ khám, chữa bệnh BHYT cho cơ sở y tế, mà nguồn quỹ sẽ giao bằng cách xác định tổng mức thanh toán khám chữa bệnh BHYT cho kỳ thanh toán và năm tài chính. Cách tính mới này nhằm nâng cao trách nhiệm của cơ sở y tế và người đứng đầu trong việc quản lý và sử dụng nguồn quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Nghĩa là cơ sở y tế phải cân nhắc trong việc sử dụng nguồn quỹ được giao, căn cứ trên cách tính của Nghị định 146, nếu quỹ giao cho cơ sở đó một mức nhất định mà chi vượt mức này thì sẽ không được thanh toán phần vượt. Nghị định 146 cũng quy định rõ ràng về việc xử lý chênh lệch quỹ định suất giao cho cơ sở khám, chữa bệnh. Trường hợp quỹ định suất có kết dư trong năm (quỹ định suất được giao lớn hơn phần chi khám, chữa bệnh), cơ sở y tế hạch toán số kết dư này vào nguồn thu sự nghiệp của đơn vị và làm căn cứ xác định quỹ định suất cho năm sau. Trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh được giao ký hợp đồng thực hiện khám, chữa bệnh ban đầu bao gồm cả trạm y tế xã, cơ sở có trách nhiệm chuyển một phần kết dư cho các trạm y tế xã. Trường hợp quỹ định suất bội chi trong năm (quỹ định suất được giao nhỏ hơn phần chi khám bệnh, chữa bệnh), cơ sở khám, chữa bệnh tự cân đối trong nguồn thu của cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định./.
Bài và ảnh: Việt Thắng
