Thời gian qua, BHXH tỉnh đã thực hiện nhiều giải pháp nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT đảm bảo quyền lợi khám, chữa bệnh (KCB) cho người có thẻ BHYT, ngăn ngừa các hành vi trục lợi trong việc thanh, quyết toán KCB BHYT, góp phần bình ổn quỹ BHYT, tạo tiền đề thực hiện lộ trình BHYT toàn dân bền vững.
I: Từ thực trạng quản lý và sử dụng quỹ BHYT
Bệnh viện Đa khoa tỉnh có quy mô 893 giường thực kê; có 8 phòng chức năng, 21 khoa lâm sàng, 9 khoa cận lâm sàng; 519 cán bộ, bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ, kỹ thuật viên. Năm 2018, Bệnh viện Đa khoa tỉnh có 20.062 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu. Trong 8 tháng đầu năm, bệnh viện đã khám cho 176.473 lượt người, đạt 80% kế hoạch của năm 2018, trong đó 133.510 lượt người khám bệnh do BHYT chi trả. Tổng số lượt điều trị nội trú là 26.208 người; số lượt người chuyển khám là 14.826 người, số người phẫu thuật trực tiếp tại bệnh viện là 6.246 người. Trong 6 tháng đầu năm 2018, tổng các khoản thu của bệnh viện là trên 160 tỷ đồng; trong đó, thu từ BHYT là hơn 122 tỷ đồng. Đồng chí Nguyễn Văn Hòa, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh cho biết: Năm 2018, UBND tỉnh giao dự toán chi KCB BHYT của bệnh viện là 221 tỷ đồng. Thời gian qua, đối với thanh quyết toán BHYT còn nhiều vướng mắc: Cụ thể, năm 2017, bệnh viện đề nghị BHXH quyết toán chi phí KCB BHYT 222 tỷ 722 triệu đồng; trong đó, số được quyết toán là 158 tỷ 728 triệu đồng, số chưa được BHXH quyết toán là 62 tỷ 164 triệu đồng (lý do vượt quỹ), số trừ sau thẩm định là 1 tỷ 831 triệu đồng. Về số tiền vượt quỹ KCB BHYT của bệnh viện chưa được thanh toán, bệnh viện đã giải trình với các ngành có thẩm quyền về 4 nguyên nhân khách quan: do thay đổi giá dịch vụ y tế, do tỷ lệ mắc bệnh nặng, chi phí cao so với dự kiến, do tăng tần suất KCB tại các cơ sở KCB BHYT, do chi phí KCB BHYT đa tuyến đi lớn.
Trong 8 tháng năm 2018, chi phí KCB BHYT trong toàn tỉnh tăng cao so với năm 2017 và là một trong những tỉnh có bội chi quỹ BHYT lớn. Đến hết tháng 8-2018, quỹ KCB toàn tỉnh là 826 tỷ đồng; đã chi 1.313 tỷ đồng, trong đó, chi trong tỉnh 742 tỷ đồng, chi đa tuyến ngoại tỉnh 571 tỷ đồng. Như vậy, tính đến hết tháng 8 năm 2018, chi KCB BHYT chiếm 76,5% dự toán chi KCB giao tại Quyết định 17 của Thủ tướng Chính phủ; trong đó, bội chi quỹ KCB BHYT là 487 tỷ đồng. Nguyên nhân bội chi quỹ KCB BHYT ở tỉnh là do mệnh giá thẻ thấp. Cụ thể, quỹ KCB bình quân/1 thẻ BHYT là 802 nghìn đồng (bình quân chung cả nước là 999 nghìn đồng/1 thẻ BHYT), do đó, quỹ KCB của tỉnh thấp hơn gần 290 tỷ đồng (theo bình quân chung). Mặt khác, do chi đa tuyến ngoại tỉnh rất lớn, chiếm 45% tổng chi quỹ KCB BHYT (bình quân chung toàn quốc là 24,7%). Về mô hình bệnh tật, so với toàn quốc, tỉnh ta có tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh nặng, bệnh mãn tính lớn (những bệnh có tần suất KCB lớn, chi phí cao) như: bệnh tiểu đường đứng thứ 2 toàn quốc với tổng số người mắc là 17.670 người, chi 6 tháng đầu năm 2018 là: 93 tỷ 283 triệu đồng. Bệnh ung thư đứng thứ 10 toàn quốc với tổng số 4.346 người mắc với tổng chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2018 là 178 tỷ 476 triệu đồng… Ngoài ra, tại một số cơ sở KCB, việc chỉ định thuốc, cận lâm sàng rộng rãi, chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú đối với bệnh nhân nhẹ. Ngoài những nguyên nhân trên còn do chính sách thông tuyến KCB tuyến huyện nên người bệnh có nhiều sự lựa chọn nơi KCB; do trình độ nhận thức chưa cao nên nhiều người bệnh đi KCB nhiều lần, nhiều nơi trong cùng một thời điểm… Việc chuyển tuyến điều trị lên tuyến tỉnh và tuyến Trung ương dễ dàng do người bệnh có thể chuyển từ bất kể cơ sở KCB tuyến huyện nào trong tỉnh. Như vậy việc thông tuyến huyện không chỉ gây tăng tần suất KCB tại các bệnh viện, làm tăng số lượng bệnh nhân chuyển lên bệnh viện tuyến tỉnh được hưởng chế độ KCB đúng tuyến, tăng số lượng bệnh nhân chuyển tuyến Trung ương… và là nguyên nhân chính gây gia tăng chi phí KCB BHYT.
 |
| Chụp X-quang cho bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh. |
II: Tăng cường kiểm soát chi phí KCB, bình ổn quỹ BHYT
Hiện nay, độ bao phủ BHYT tại các địa phương trong tỉnh ngày càng tăng (toàn tỉnh đạt trên 83% người dân có thẻ BHYT); số lượng cơ sở y tế tham gia công tác KCB BHYT ngày một nhiều (có trên 300 cơ sở KCB BHYT, trong đó có 21 bệnh viện, 13 phòng khám đa khoa). Để bình ổn quỹ BHYT, UBND tỉnh giao dự toán chi KCB BHYT năm 2018 cho các cơ sở được ký KCB BHYT trong toàn tỉnh. Cụ thể, tổng số chi KCB BHYT năm 2018 toàn tỉnh là 1.716 tỷ 113 triệu đồng; trong đó: chi KCB tại tỉnh là 921 tỷ 739 triệu đồng (bao gồm cả chi KCB BHYT cho bệnh nhân đa tuyến đến; chi chăm sóc sức khỏe ban đầu; chi KCB đa tuyến đi là 794 tỷ 374 triệu đồng). Đối với ngành BHXH, 8 tháng năm 2018, BHXH tỉnh giao trách nhiệm kiểm soát chi phí KCB cho từng phòng chức năng; hoàn thành duyệt danh mục hơn 300 cơ sở KCB BHYT của tỉnh thuộc 40 đầu mối hợp đồng. Tăng cường kiểm soát chuyển tuyến KCB và ngày, giường điều trị nội trú; yêu cầu các cơ sở KCB chuyển tuyến thực hiện đúng các quy định tại Thông tư số 14. Đối với các trường hợp được chuyển tuyến trên trong tình trạng người bệnh phù hợp với dịch vụ kỹ thuật của đơn vị đã được Sở Y tế phê duyệt thì phần chi phí đa tuyến đi của những bệnh nhân trên được coi là nguyên nhân chủ quan trong phần kinh phí vượt quỹ KCB của đơn vị. Tăng cường công tác kiểm tra người bệnh nằm điều trị nội trú, kiên quyết từ chối chi phí KCB của người bệnh điều trị nội trú nhưng không nằm viện. Công tác giám định chi BHYT được thực hiện chặt chẽ; giám sát, quản lý chi phí KCB đúng quy định, các thủ tục trong KCB BHYT được thực hiện nhanh chóng, tiện lợi, bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT. Với 29 giám định viên, BHXH tỉnh chú trọng mở các lớp đào tạo tập huấn, cử cán bộ tham gia các lớp đào tạo nghiệp vụ của ngành; đồng thời thành lập các tổ giám định tại các cơ sở KCB; kiên quyết không thanh toán những chi phí ngoài quy định. Trong 8 tháng năm 2018, BHXH tỉnh tổ chức 26 cuộc thanh tra, kiểm tra, từ chối thanh toán hơn 8 tỷ đồng đối với các cơ sở KCB vi phạm chính sách BHYT; tham gia các khâu trong đấu thầu tập trung thuốc tại tỉnh, kiên quyết từ chối các thuốc có hàm lượng lạ, có giá cao bất hợp lý; giảm từ 5-10% chi phí thuốc biệt dược gốc.
Đồng chí Trần Lê Đoài, Phó Chủ tịch UBND tỉnh cho biết: Để chủ động sử dụng và cân đối nguồn kinh phí từ quỹ KCB BHYT do Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 17/QĐ-TTg ngày 2-3-2018, UBND tỉnh đã ban hành Công văn 140, trong đó, yêu cầu BHXH tỉnh, Sở Y tế, Sở Tài chính, Công an tỉnh; UBND các huyện, thành phố thực hiện tốt các nhiệm được giao. Sở Y tế tăng cường công tác chỉ đạo, giám sát các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thực hiện đúng quy định của Bộ Y tế về quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện và thực hiện có hiệu quả kế hoạch nâng cao chất lượng công tác KCB trên địa bàn tỉnh giai đoạn 2018-2020, đảm bảo tốt quyền lợi người bệnh; chống lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT. Kiểm tra hiệu quả công tác KCB BHYT của các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn theo phân cấp quản lý Nhà nước, nhất là các trạm y tế xã, phường, thị trấn. Chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT tỉnh nâng cao tinh thần phục vụ và chất lượng KCB, đáp ứng nhu cầu KCB của người dân. Tập trung phát triển các dịch vụ kỹ thuật cao phục vụ người bệnh tại chỗ, giảm thiểu người bệnh phải chuyển tuyến trên; lựa chọn, sử dụng các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế phù hợp với tình trạng bệnh lý nhằm sử dụng quỹ KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả, phù hợp với khả năng chi trả của nguồn quỹ KCB BHYT được giao. BHXH tỉnh phối hợp với các sở, ban, ngành liên quan tăng cường công tác tuyên truyền về chính sách BHYT, để mọi người, mọi cơ quan, đơn vị nhận thức đúng về BHYT là chính sách an sinh xã hội mang tính nhân đạo, tính chia sẻ cộng đồng, là cơ chế tài chính có hiệu quả để chăm sóc sức khỏe cho người dân. Đẩy nhanh tiến độ bao phủ BHYT. Triển khai đồng bộ hệ thống thông tin giám định BHYT, đảm bảo sự thống nhất, đồng bộ giữa các cơ sở y tế, cơ quan BHXH và các cơ quan quản lý Nhà nước trên địa bàn. Tăng cường giám định hồ sơ chi phí KCB BHYT trên hệ thống thông tin giám định BHYT để kiểm soát chi phí, chống lạm dụng và trục lợi quỹ KCB BHYT. Phối hợp với Sở Y tế tham gia vào các khâu của quá trình đấu thầu mua sắm thuốc; kiểm soát chặt chẽ chi phí vật tư y tế tiêu hao, đặc biệt là các vật tư có giá cao, tái sử dụng. Sở Tài chính đảm bảo đầy đủ, kịp thời kinh phí mua thẻ BHYT cho các đối tượng được ngân sách Nhà nước đóng, hỗ trợ đóng theo quy định; không để xảy ra tình trạng thiếu nợ kinh phí làm ảnh hưởng đến quỹ KCB BHYT của tỉnh và việc KCB cho người bệnh BHYT. UBND các huyện, thành phố chỉ đạo cơ quan BHXH và các ngành liên quan tăng cường công tác tuyên truyền, tăng diện bao phủ BHYT; chú trọng công tác kiểm tra, giám sát việc sử dụng quỹ KCB BHYT, nhất là chi KCB tại trạm y tế xã, phường, thị trấn. Đảm bảo sử dụng quỹ KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả cho công tác chăm sóc sức khỏe của nhân dân./.
Bài và ảnh: Việt Thắng
