LTS: Trước thực trạng bội chi quỹ BHYT năm 2017 của tỉnh tăng 30% so với năm 2016, phóng viên Báo Nam Định đã có cuộc trao đổi với đồng chí Trần Văn Dũng, Giám đốc BHXH tỉnh xung quanh các giải pháp quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ khám, chữa bệnh (KCB) BHYT; khắc phục tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT.
PV: Xin đồng chí cho biết thực trạng việc quản lý quỹ KCB BHYT năm 2017?
Đồng chí Trần Văn Dũng: Năm 2016, tỉnh ta là một trong những địa phương có bội chi quỹ BHYT lớn. Nguyên nhân do giá dịch vụ y tế được xây dựng theo chiều hướng tính đúng, tính đủ (theo Thông tư số 37) đã đẩy chi KCB BHYT tăng đột biến và làm mất cân đối quỹ KCB của tỉnh (năm 2016 bội chi xấp xỉ 260 tỷ đồng). Năm 2017 quỹ KCB của tỉnh tăng không đáng kể (trên 140 tỷ đồng) nhưng chi KCB vẫn chịu tác động không nhỏ của các chính sách trên. Đặc biệt, từ tháng 4-2017, chi phí tiền lương được tính vào cơ cấu giá dịch vụ y tế. Do vậy, chi KCB BHYT của tỉnh ta năm 2017 ước tăng 30% so với năm 2016, vượt quỹ 519 tỷ đồng.
Xác định việc đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi đi KCB là yếu tố chiến lược trong mục tiêu phát triển BHYT toàn dân, năm 2017 BHXH tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế tham mưu cho UBND tỉnh tổ chức hội nghị giao kế hoạch chi KCB BHYT cho các cơ sở KCB trên địa bàn có ký hợp đồng KCB. Hội nghị thống nhất giao BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế giao kế hoạch chi KCB BHYT theo quỹ KCB cho từng cơ sở KCB trên địa bàn và xây dựng phương án nhằm đảm bảo an toàn quỹ KCB BHYT của tỉnh. Theo đó, BHXH tỉnh đã giao trách nhiệm cho từng phòng chức năng trong việc kiểm soát chi phí KCB 6 tháng cuối năm và cả năm 2017. Đồng thời tiến hành đồng bộ các giải pháp từ khâu thẩm định đến việc thanh, kiểm tra chi phí KCB với hai nhiệm vụ chính là: Kiểm soát được chuyển tuyến (chi phí đa tuyến ngoại tỉnh năm 2016 chiếm 52% quỹ KCB của tỉnh) và ngày giường điều trị nội trú. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong thẩm định chi phí KCB BHYT. Năm 2017, BHXH tỉnh ký hợp đồng KCB BHYT với 39 cơ sở KCB, gồm: 21 bệnh viện, Trung tâm y tế (1 bệnh viện hạng 1; 2 bệnh viện hạng 2; 18 Trung tâm y tế và bệnh viện chuyên khoa hạng 3), 13 phòng khám đa khoa; 5 trạm y tế cơ quan.
 |
| BHXH tỉnh đẩy mạnh CCHC trong cấp, đổi thẻ BHYT cho người tham gia BHYT. Ảnh: Việt Thắng |
PV: Xin đồng chí cho biết các giải pháp đã được BHXH tỉnh triển khai để khắc phục, xử lý nghiêm tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT trong năm 2017 và những năm tiếp theo?
Đồng chí Trần Văn Dũng: Cùng với việc kiểm soát tốt chi phí KCB, kiên quyết từ chối các chi phí KCB bất hợp lý (chi phí KCB BHXH từ chối thanh toán năm 2017 trên 14 tỷ đồng), dự kiến bội chi quỹ KCB tại tỉnh giảm trên 40 tỷ đồng so với dự toán chi KCB năm 2017, đảm bảo tốt kế hoạch mà BHXH Việt Nam giao, BHXH tỉnh đã triển khai 4 giải pháp quan trọng:
Thứ nhất, đổi mới phương pháp tổ chức thực hiện công tác giám định. Mặc dù số lượng cán bộ giám định thiếu (toàn tỉnh mới chỉ có 29 giám định viên) nhưng nhờ sự gắn kết của 2 hình thức giám định: giám định tự động và giám định tập trung, đặc biệt từ khi đổi mới hình thức tổ chức thực hiện nên chất lượng giám định đã được nâng cao. Cụ thể, về phương pháp giám định tự động: Xác định được tầm quan trọng của việc thẩm định chi phí KCB trên hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH tỉnh đã hoàn thành việc duyệt danh mục cho gần 300 cơ sở KCB của tỉnh thuộc 39 đầu mối ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH. Tổ chức lại hình thức quản lý từ chuyên quản theo nhóm sang cán bộ chuyên quản trực tiếp. Mỗi cán bộ chuyên quản chịu trách nhiệm thực hiện thẩm định trên hệ thống 1 huyện và 2-3 cơ sở KCB thuộc Văn phòng BHXH tỉnh quản lý. Về phương pháp giám định tập trung, BHXH tỉnh đã thành lập 4 nhóm thực hiện giám định cho các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh quản lý. Đối với cơ sở KCB thuộc BHXH huyện được phân cấp quản lý, BHXH tỉnh cử cán bộ hỗ trợ chuyên môn và chịu trách nhiệm kết quả thẩm định.
Thứ hai, chỉ đạo các phòng nghiệp vụ đẩy mạnh quy chế phối hợp trong công tác để kiểm tra, giám định chi phí KCB BHYT: Trong các kỳ quyết toán việc kiểm soát chi phí thuốc, vật tư y tế được Phòng Kế hoạch - Tài chính kiểm soát qua hóa đơn mua hàng, theo số liệu cân đối xuất - nhập - tồn để đảm bảo chi phí thuốc, dịch vụ y tế và vật tư đã thực hiện được sử dụng cho người bệnh. Hằng năm Phòng Thanh tra - Kiểm tra xây dựng và thực hiện kiểm tra chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh.
Thứ ba, tăng cường kiểm soát chuyển tuyến KCB và ngày giường điều trị nội trú. BHXH tỉnh đã thống nhất với Sở Y tế yêu cầu các cơ sở KCB chuyển tuyến thực hiện đúng các quy định tại Thông tư số 14 của Bộ Y tế. Đối với các trường hợp được chuyển tuyến trên trong tình trạng người bệnh phù hợp với dịch vụ kỹ thuật của đơn vị đã được Sở Y tế phê duyệt thì phần chi phí đa tuyến đi của những bệnh nhân trên được coi là nguyên nhân chủ quan trong phần kinh phí vượt quỹ KCB của đơn vị. Tăng cường kiểm tra người bệnh nằm điều trị nội trú, kiên quyết từ chối chi phí KCB của người bệnh điều trị nội trú nhưng không nằm viện: Giám định viên xây dựng kế hoạch kiểm tra người bệnh đang nằm điều trị nội trú tại đơn vị được phân công chuyên quản ít nhất 1 lần/tuần. Thứ 6 hằng tuần báo cáo số lượng bệnh nhân đang nằm điều trị nội trú về Phòng Giám định để kiểm tra, theo dõi… Phòng Giám định xây dựng kế hoạch kiểm tra hằng tháng cho từng cơ sở KCB ít nhất 1 lần/tháng. BHXH tỉnh xây dựng kế hoạch kiểm tra liên phòng đối với các cơ sở KCB.
Thứ tư, tham gia vào việc đấu thầu thuốc và vật tư y tế: BHXH tỉnh đã tham gia vào hầu hết các khâu trong đấu thầu tập trung thuốc tại tỉnh, kiên quyết từ chối các thuốc có hàm lượng lạ, có giá cao bất hợp lý; phấn đấu giảm từ 5%-10% chi phí thuốc biệt dược gốc so với năm 2016. Đối với vật tư y tế có giá rộng dải, những đơn vị có giá đấu thầu cao hơn mặt bằng chung của tỉnh thì phần chi phí chênh lệch được coi là nguyên nhân chủ quan nếu đơn vị vượt nguồn kinh phí KCB BHYT.
Năm 2017, công tác giám định BHYT bên cạnh những kết quả đạt được còn gặp một số khó khăn vướng mắc: Việc kiểm soát thông tuyến, nhiều cơ sở KCB chưa đẩy dữ liệu lên hệ thống ngay sau khi có phát sinh chi phí nên việc kiểm soát thông tuyến còn hạn chế. Mặc dù đã kiểm soát được chuyển tuyến nhưng việc bệnh nhân tự đi KCB tại các tỉnh khác là rất khó khăn. Lực lượng giám định viên mỏng; cả tỉnh có 39 đầu mối ký hợp đồng KCB BHYT nhưng chỉ có 29 giám định viên (trong đó có 5 bác sĩ kể cả cán bộ quản lý). Giám định tự động rất khó đáp ứng về số lượng hồ sơ do mạng rất chậm. Để khắc phục khó khăn, năm 2018, BHXH tỉnh yêu cầu các cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc Chỉ thị số 52 của Thủ tướng Chính phủ về việc đẩy dữ liệu lên cổng thông tin giám định BHYT ngay sau khi bệnh nhân ra viện. Kiên quyết từ chối chi phí KCB trùng lặp đối với cơ sở KCB không khai thác chức năng thông tuyến. Tiếp tục đẩy mạnh việc kiểm soát chuyển tuyến của các cơ sở KCB, đặc biệt là các cơ sở KCB tuyến tỉnh. Tăng cường kiểm tra đột xuất đối với bệnh nhân nằm điều trị nội trú ngăn ngừa tình trạng chỉ định điều trị nội trú quá mức cần thiết, kéo dài ngày điều trị… Ký kết quy chế phối hợp với Công an tỉnh để xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Đổi mới hình thức giám định tập trung theo hướng xây dựng chuyên đề phù hợp với chi phí KCB của từng đơn vị để thực hiện giám định.
PV: Xin trân trọng cám ơn đồng chí!
Việt Thắng (thực hiện)
