Xác định việc đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi đi KCB là yếu tố chiến lược trong mục tiêu phát triển BHYT toàn dân, BHXH tỉnh thường xuyên phối hợp với Sở Y tế tập trung triển khai các giải pháp để thực hiện tốt chính sách pháp luật về BHYT, góp phần bảo đảm an sinh xã hội.
Năm 2018, BHXH tỉnh đã ký hợp đồng KCB với 39 cơ sở y tế, bao gồm 26 cơ sở KCB công lập, 13 cơ sở KCB ngoài công lập; đồng thời hoàn thành việc duyệt danh mục cho gần 300 cơ sở KCB của tỉnh thuộc 39 đầu mối ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH. Năm 2017 toàn tỉnh có 1.549.891 người tham gia BHYT, đạt gần 84% tổng dân số của tỉnh. Các địa phương trong tỉnh triển khai thực hiện nhiều chính sách hỗ trợ của Nhà nước đối với người tham gia BHYT như: hỗ trợ kinh phí BHYT cho người thuộc hộ cận nghèo; hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình; mở rộng mức hưởng 100% chi phí KCB BHYT với: binh sĩ quân đội tại ngũ, học viên công an nhân dân, cựu chiến binh, người được hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng, người thuộc hộ nghèo; thân nhân liệt sĩ, người được hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng. Đến tháng 3-2018, các cơ quan hữu quan trong tỉnh đã cấp phát kịp thời thẻ BHYT cho 78.998 người có công với cách mạng, 51.710 thẻ cho người nghèo, 11.672 thẻ cho người thuộc hộ cận nghèo và 232.358 thẻ cho trẻ em. Chất lượng KCB và dịch vụ y tế được cải thiện. Các cơ sở KCB BHYT trong tỉnh đã tích cực ứng dụng, tiếp nhận chuyển giao được nhiều kỹ thuật cao, chuyên sâu từ Trung ương về tỉnh, huyện, triển khai nhiều dịch vụ kỹ thuật mới; thực hiện minh bạch, công khai và tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, quản lý các hoạt động KCB để hạn chế, ngăn chặn tình trạng trục lợi BHYT, lạm dụng kỹ thuật cao, chỉ định sử dụng thuốc không hợp lý. Trong đó, thực hiện thông tuyến KCB BHYT theo Thông tư 37 giúp người dân có quyền lựa chọn cơ sở KCB có chất lượng. Năm 2017, toàn tỉnh có 2.520.268 lượt người KCB BHYT với tổng chi phí 1 tỷ 475 triệu đồng; trong đó, KCB ngoại trú là 1 triệu 855 nghìn lượt người, KCB nội trú là 480 nghìn lượt người.
 |
| Bệnh viện Đa khoa tỉnh cải cách thủ tục hành chính, góp phần nâng cao chất lượng KCB BHYT. |
Để nâng cao chất lượng KCB BHYT, Sở Y tế đã triển khai ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) trong quản lý KCB và thanh toán BHYT. Đến nay, tất cả các cơ sở KCB BHYT trong tỉnh đã hoàn thành triển khai hạ tầng CNTT, phần mềm kết nối liên thông dữ liệu KCB thanh toán BHYT và đã cập nhật thành công dữ liệu KCB thanh toán BHYT lên cổng tiếp nhận của cơ quan BHXH tỉnh. Việc ứng dụng CNTT đã giúp các cơ sở KCB khai thác thông tin, tra cứu thẻ BHYT, lịch sử KCB BHYT của từng bệnh nhân, không mất thời gian, công sức trong quản lý hồ sơ và quản lý KCB thông tuyến trên phạm vi toàn tỉnh. Các thủ tục hành chính, thời gian chờ đợi và thanh toán BHYT được rút ngắn; đồng thời kết nối liên thông hệ thống thông tin y tế giữa các cơ sở y tế và cơ quan BHXH, thực hiện kết nối, liên thông, cung cấp thông tin đầy đủ, chính xác phục vụ giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT trên hệ thống mạng điện tử toàn quốc, góp phần nâng cao chất lượng KCB, tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT. Thực hiện mục tiêu vì sự hài lòng của người bệnh, toàn bộ các cơ sở KCB BHYT trong tỉnh thực hiện quy trình KCB theo Quyết định 1313 của Bộ Y tế như: kê thêm giường để tránh bệnh nhân có thẻ BHYT nằm ghép; bố trí khu khám bệnh hợp lý, mỗi bệnh viện đều có tổ công tác xã hội để đón tiếp người bệnh ngay từ khi đến khám để phân loại kịp thời, giải thích về chế độ, hướng dẫn bàn khám. Bệnh nhân vào đến các khoa được giải thích rõ về quy chế, quyền lợi, nghĩa vụ, mức độ bệnh tật ngay từ đầu và được yêu cầu thực hiện trật tự, giữ vệ sinh buồng bệnh. Một số bệnh viện thực hiện hằng tuần tổ chức họp người bệnh cấp khoa, hằng tháng họp hội đồng người bệnh toàn bệnh viện để nghe bệnh nhân phản ánh, góp ý với bệnh viện.
Trước tình trạng gia tăng đột biến số lượng bệnh nhân đi KCB BHYT, BHXH tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế tham mưu cho UBND tỉnh tổ chức hội nghị giao kế hoạch chi KCB BHYT cho tất cả các cơ sở KCB trên địa bàn có ký hợp đồng KCB. Trong đó, tập trung bàn các giải pháp nhằm tạo thuận lợi cho người bệnh khi đi KCB; đánh giá các nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ KCB BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn cũng như các biện pháp nhằm kiểm soát chi phí KCB BHYT, đảm bảo an toàn quỹ KCB BHYT của tỉnh. Theo đó, BHXH tỉnh đã tiến hành đồng bộ các giải pháp từ khâu thẩm định đến việc thanh kiểm tra chi phí KCB được chú trọng đúng mức. Trong năm 2018 BHXH tỉnh đề ra mục tiêu: Kiểm soát được chuyển tuyến (chi phí đa tuyến ngoại tỉnh chiếm 52% quỹ KCB của tỉnh) và ngày giường điều trị nội trú. Đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong thẩm định chi phí KCB BHYT. BHXH tỉnh đã thống nhất với Sở Y tế yêu cầu các cơ sở KCB BHYT chuyển tuyến thực hiện đúng các quy định tại Thông tư số 14. Đối với các trường hợp được chuyển tuyến trên trong tình trạng người bệnh phù hợp với dịch vụ kỹ thuật của đơn vị đã được Sở Y tế phê duyệt thì phần chi phí đa tuyến đi của những bệnh nhân trên được coi là nguyên nhân chủ quan trong phần kinh phí vượt quỹ KCB của đơn vị. Tăng cường công tác kiểm tra người bệnh nằm điều trị nội trú, kiên quyết từ chối chi phí KCB của người bệnh điều trị nội trú nhưng không nằm viện...
Đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, tháng 2-2018, BHXH tỉnh đã ban hành Công văn số 1575/BHXH-GĐBHYT yêu cầu các cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc Chỉ thị số 52 của Thủ tướng Chính phủ về việc đẩy dữ liệu lên cổng thông tin giám định BHYT ngay sau khi bệnh nhân ra viện. Kiên quyết từ chối chi phí KCB trùng lặp đối với cơ sở KCB không khai thác chức năng thông tuyến. Tiếp tục đẩy mạnh việc kiểm soát chuyển tuyến của các cơ sở KCB, đặc biệt là các cơ sở KCB tuyến tỉnh. Ký kết quy chế phối hợp với Công an tỉnh để xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT./.
Bài và ảnh: Việt Thắng
