Năm 2016, tỉnh ta là một trong những địa phương có bội chi Quỹ BHYT lớn. Bởi vậy, việc quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ khám, chữa bệnh (KCB) BHYT là vấn đề “nóng” cần có sự vào cuộc của các ngành chức năng trong việc triển khai các giải pháp, khắc phục và xử lý nghiêm tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT.
Năm 2016, BHXH tỉnh đã ký hợp đồng KCB BHYT với 35 đơn vị, trong đó có 8 bệnh viện tuyến tỉnh, 22 cơ sở KCB tuyến huyện và 5 trạm y tế cơ quan. Theo phương thức thanh toán, có 6 đơn vị ký hợp đồng theo phương thức khoán định suất, 29 đơn vị ký hợp đồng KCB theo phí dịch vụ. Điều quan tâm là, năm 2016, chi phí KCB tại tỉnh ta tăng cả số lượt KCB và chi phí KCB so với năm 2015 và là một trong những tỉnh có bội chi Quỹ BHYT lớn. Cụ thể, trong năm 2016, tổng chi KCB BHYT là 1.223 tỷ 831 triệu đồng, tăng 412 tỷ đồng so với năm 2015. Năm 2016, toàn tỉnh vượt Quỹ BHYT 256 tỷ 470 triệu đồng. Trong tổng số 27 đơn vị có thẻ đăng ký KCB ban đầu thì có 20 đơn vị vượt nguồn kinh phí KCB BHYT với tổng số tiền là 316 tỷ 844 triệu đồng, chỉ có 7 đơn vị cân đối được quỹ KCB với số tiền kết dư là 4 tỷ 845 triệu đồng. Nhiều đơn vị chi phí KCB vượt nguồn tại cơ sở cao như: Bệnh viện Đa khoa tỉnh trên 52 tỷ đồng, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Nam Định hơn 16 tỷ đồng, Bệnh viện Công an tỉnh hơn 12 tỷ đồng, Bệnh viện Đa khoa Mỹ Lộc hơn 15 tỷ đồng, Bệnh viện Đa khoa Nam Trực hơn 17 tỷ đồng, Bệnh viện Đa khoa Trực Ninh là hơn 11 tỷ đồng. Sự mất cân đối quỹ KCB chủ yếu tập trung ở nhóm đối tượng như: người nghèo, cận nghèo, hộ gia đình; đây là những nhóm đối tượng thường mắc những bệnh hiểm nghèo, mãn tính có chi phí KCB lớn nhưng mức đóng BHYT rất thấp. Chỉ tính nhóm BHYT theo hộ gia đình vượt Quỹ BHYT 130 tỷ đồng. Năm 2016, chi phí KCB BHYT tại 3 tuyến KCB đều có sự gia tăng lớn, trong đó, có 2.061.254 lượt KCB với chi phí 663 tỷ 202 triệu đồng, tăng 78.584 lượt người, vượt 206 tỷ 274 triệu đồng so với năm 2015.
Qua tìm hiểu chúng tôi được biết, có 3 nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng vượt quỹ KCB BHYT ở tỉnh ta. Thứ nhất, về chi KCB BHYT đa tuyến đi (tức là đa tuyến ngoại tỉnh), năm 2016 tỉnh ta đứng đầu cả nước với chi phí đa tuyến đi ngoại tỉnh chiếm 52% quỹ KCB (trong đó tỷ lệ này toàn quốc là 30%). Đây là nguyên nhân chính gây vượt quỹ KCB BHYT. Cụ thể, năm 2016 chi KCB BHYT ngoại tỉnh là 518 tỷ đồng, tăng 160 tỷ đồng so với năm 2015. Qua khảo sát đánh giá việc chuyển tuyến tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh cho thấy: Phần lớn bệnh nhân được chuyển lên tuyến trên là do mắc các bệnh nặng, vượt quá khả năng điều trị như: ung thư, can thiệp tim mạch, chạy thận nhân tạo… Chỉ tính riêng bệnh nhân mắc bệnh ung thư, BHXH tỉnh chi trả cho 23.239 lượt người điều trị với tổng số tiền 190 tỷ 261 triệu đồng; bệnh nhân chạy thận nhân tạo ở ngoại tỉnh là 20 tỷ đồng… Bên cạnh đó, nguyên nhân vượt quỹ KCB BHYT tại tỉnh ta là do chính sách thông tuyến KCB tuyến huyện. Cụ thể, năm 2016, chi phí do thông tuyến KCB tại tỉnh ta là hơn 78 tỷ đồng. Nguyên nhân khách quan dẫn đến tình trạng vượt quỹ KCB BHYT tại tỉnh ta chính là chính sách tăng giá dịch vụ y tế. Cụ thể, trước năm 2016, trên địa bàn tỉnh giá dịch vụ y tế được áp theo mức giá tại Quyết định số 08/QĐ-UBND của UBND tỉnh nên đơn giá rất thấp (chỉ bằng 62,8% giá tối đa của Thông tư số 04) nên khi thực hiện giá dịch vụ y tế theo Thông tư số 37 (kể từ ngày 1-3-2016) chi phí KCB BHYT tại tỉnh gia tăng rất lớn so với cùng kỳ năm 2015.
 |
| Người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh. |
Đồng chí Trần Văn Dũng, Giám đốc BHXH tỉnh cho biết, năm 2016 BHXH tỉnh đã chỉ đạo thực hiện nhiều giải pháp tích cực nhằm quản lý Quỹ BHYT hiệu quả như: Tăng cường kỷ cương, kỷ luật và luôn có các biện pháp phòng ngừa, ngăn chặn các biểu hiện tiêu cực có thể làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT và có thể gây thất thoát Quỹ BHYT. Bên cạnh đó BHXH tỉnh thường xuyên đôn đốc, nhắc nhở và kiểm tra việc thực hiện của BHXH các huyện, thành phố; tăng cường kiểm tra, giám sát việc KCB BHYT tại các trạm y tế tuyến xã; kiên quyết từ chối thanh toán chi phí các loại thuốc, hóa chất, vật tư y tế… đã được tính trong cơ cấu giá của các dịch vụ y tế theo quyết định UBND tỉnh. Kiểm soát chặt chẽ các chi phí về thuốc, vật tư y tế, giá viện phí… theo đúng quy định. Phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT và thực thi nghiêm các chính sách pháp luật về BHYT. Trong công tác phân bổ thẻ BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB: BHXH tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế rà soát đánh giá năng lực các cơ sở KCB; trên cơ sở đó phân bổ số đầu thẻ của từng nhóm đối tượng cho các cơ sở KCB, đồng thời đảm bảo gần nơi cư trú, nơi làm việc, thuận tiện cho đối tượng trong việc KCB. Hằng quý, BHXH tỉnh thống kê số đầu thẻ đăng ký KCB ban đầu gửi cho các cơ sở KCB, đồng thời điều chỉnh số đầu thẻ ở các cơ sở KCB có tỷ lệ các nhóm đối tượng chưa cân đối, tạo điều kiện cho các cơ sở KCB phát huy năng lực cơ sở vật chất hiện có phục vụ tốt cho bệnh nhân.
Trước thực trạng bội chi quỹ KCB BHYT, BHXH tỉnh đã tích cực kiểm soát việc chuyển tuyến KCB BHYT. Cụ thể, để đảm bảo việc chuyển tuyến đúng quy định, ngày 6-9-2016 BHXH tỉnh đã ban hành Công văn số 1074/BHXH-GĐBHYT về việc “Chuyển tuyến KCB BHYT”, qua đó chi phí KCB BHYT của người bệnh được chuyển không đúng theo quy định tại Thông tư số 14/TT-BYT của Bộ Y tế sẽ được khấu trừ vào nguồn kinh phí KCB BHYT của cơ sở KCB nơi chuyển người bệnh đi. Do vậy việc chuyển tuyến KCB được kiểm soát chặt chẽ hơn. Bên cạnh đó, để cập nhật chi phí KCB BHYT, đặc biệt là kiểm soát thông tuyến, giảm tải trong công tác thẩm định, BHXH tỉnh đã ban hành Công văn số 1075/BHXH-GĐBHYT về việc “Gửi dữ liệu điện tử lên hệ thống giám định BHYT”; Công văn số 1421/BHXH-GĐBHYT về việc: “Triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT” qua đó hướng dẫn các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh thực hiện việc khai báo danh mục và gửi dữ liệu lên hệ thống ngay sau khi bệnh nhân ra viện để cơ quan BHXH thực hiện thẩm định. Ngoài ra việc phát triển các nhóm đối tượng tham gia BHYT là yếu tố quan trọng trong công tác thu BHYT, góp phần bình ổn Quỹ BHYT. Bởi vậy, thời gian tới, BHXH tỉnh phối hợp với các cấp, các ngành đẩy mạnh phổ biến chính sách pháp luật nhằm giúp người dân hiểu về quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia BHYT. Nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, bồi dưỡng nghiệp vụ cho đội ngũ giám định viên thực hiện công tác giám định BHYT, đảm bảo các chi phí KCB BHYT được kiểm soát chặt chẽ, thanh toán đúng quy định, kiểm soát chặt chẽ số lượt KCB tại các cơ sở y tế./.
Bài và ảnh:
Việt Thắng
