Báo động thực trạng vượt quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Ngành BHXH tỉnh cho biết: Dự toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) tại tỉnh ta năm 2016 là 1.323 tỷ đồng (trong đó, chi KCB BHYT tại tỉnh là 675 tỷ đồng; chi KCB BHYT ngoại tỉnh là 468 tỷ đồng; vượt quỹ KCB BHYT toàn tỉnh là 340 tỷ đồng. Với tốc độ gia tăng chi phí KCB BHYT như hiện nay, nếu không có giải pháp kịp thời chấn chỉnh nhằm quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT thì việc bội chi quỹ BHYT với số lượng lớn sẽ tiếp tục diễn ra ảnh hưởng tới quyền lợi của người tham gia BHYT.

 

Bệnh viện Đa khoa tỉnh là đơn vị có tỷ lệ vượt quỹ KCB BHYT cao nhất toàn tỉnh; số quỹ BHYT của Bệnh viện năm 2015 là 12.186.808.800 đồng; số tiền vượt quỹ KCB BHYT là 42.676.553.300 đồng. Chỉ trong 9 tháng năm 2016, tổng số tiền vượt quỹ KCB BHYT của bệnh viện là hơn 44 tỷ đồng.

 

Trong buổi làm việc với phóng viên Báo Nam Định về nguyên nhân vượt quỹ KCB BHYT, lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh cho biết: Trước hết, số lượng thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu là 17.480 thẻ, trong đó chủ yếu là thẻ của những người có công với cách mạng (thương binh, thân nhân liệt sĩ, người có huân, huy chương). Tỷ lệ bị các bệnh mạn tính (đái tháo đường, tăng huyết áp, ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,…) trong nhóm này cao. Vì vậy, trong KCB, Bệnh viện thường xuyên bị vượt quỹ KCB BHYT. Trong năm 2015, có 5 người bệnh được BHYT thanh toán tiền viện phí từ 100 triệu đồng trở lên: 1 người bệnh tại Khoa Hồi sức tích cực; 1 người bệnh Khoa Chấn thương chỉnh hình; 3 người bệnh suy thận giai đoạn cuối, chạy thận chu kỳ. Có 76 trường hợp BHYT thanh toán cho mỗi đợt nằm viện điều trị chi phí từ 50 triệu đồng trở lên; cao nhất là 1 trường hợp 1 người bệnh điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc lên tới 100.527.665 đồng trong 1 đợt điều trị. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh, tỷ lệ chuyển viện còn cao, trong đó bệnh ung thư tỷ lệ chuyển viện cao, chiếm khoảng 40% tổng số lượt khám bệnh, tỷ lệ chuyển viện các bệnh lý tim mạch lên tới 13% tổng số lượt khám tim mạch. Nguyên nhân dẫn đến vượt quỹ KCB BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh có tác động của yếu tố khách quan như: Theo quy định hiện hành, danh mục dịch vụ kỹ thuật và đơn giá của các đối tượng có thẻ BHYT và không có thẻ BHYT là khác nhau dẫn đến khó khăn trong việc áp giá. Và giá dịch vụ kỹ thuật của đối tượng không có thẻ BHYT hiện nay thấp hơn nhiều so với đối tượng có thẻ BHYT dẫn tới việc khó khăn cho việc tỷ lệ bao phủ BHYT của tỉnh. Thông tư 50/2014/TT-BYT ngày 26-12-2014 của Bộ Y tế quy định việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật và định mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ thuật trong đó quy định kỹ thuật là thủ thuật dẫn tới việc Bệnh viện phải chi phụ cấp thủ thuật cho người thực hiện nhưng rất nhiều dịch vụ thu không bù đủ chi. Mặt khác trong vòng hơn một năm có rất nhiều văn bản luật về chính sách BHYT, dẫn tới khó khăn trong việc triển khai công tác quản lý của Bệnh viện đã không theo kịp với chính sách dẫn tới việc năm 2015 BHXH từ chối thanh toán hơn 400 triệu đồng.

 

Đồng chí Trần Văn Dũng, Giám đốc BHXH tỉnh cho biết, 9 tháng năm 2016, số lượt KCB và chi phí KCB BHYT cho người bệnh có thẻ BHYT do tỉnh phát hành tăng đột biến so với cùng kỳ năm 2015. Cụ thể, 9 tháng năm 2016, KCB BHYT nội tỉnh là 1.448.132 lượt người, tăng 83.555 lượt so với cùng kỳ năm 2015; chi phí KCB BHYT tăng xấp xỉ 150,7 tỷ đồng (tương đương 47%) so với cùng kỳ năm 2015. Tổng chi phí đa tuyến đi 9 tháng đầu năm 2016 là 370,8 tỷ đồng tăng 79,8 tỷ đồng (tương đương 27,4%) so với cùng kỳ năm 2015. Tính đến hết quý III năm 2016, chi KCB BHYT là 844 tỷ đồng (chi nội tỉnh là 473,2 tỷ đồng; chi đa tuyến đi là 370,8 tỷ đồng). Vượt quỹ KCB BHYT 9 tháng đầu năm 2016 là 154 tỷ đồng (tương đương 22,4%). 

Qua tìm hiểu, chúng tôi được biết: Có 3 nguyên nhân dẫn đến tình trạng vượt quỹ KCB BHYT ở tỉnh ta. Thứ nhất, về chi KCB BHYT đa tuyến đi (tức là đa tuyến ngoại tỉnh), trong 3 năm (2014-2016) tỉnh ta có chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh đứng đầu cả nước. Thực tế, trong khi bình quân cả nước chi KCB BHYT ngoại tỉnh chỉ bằng 40-45% chi KCB BHYT nội tỉnh; trong khi đó tỷ lệ này tại tỉnh ta là 75-96% và có xu hướng tăng lên. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây nên vượt quỹ KCB BHYT. Cụ thể năm 2015, chi KCB BHYT ngoại tỉnh là 418 tỷ đồng, chiếm 51% quỹ KCB BHYT; thì 9 tháng năm 2016 là 370,8 tỷ đồng chiếm 53,7% quỹ KCB BHYT. Qua khảo sát đánh giá việc chuyển tuyến tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh cho thấy: Phần lớn bệnh nhân được chuyển lên tuyến trên là do vượt quá khả năng điều trị hoặc quá tải như: bệnh ung thư, can thiệp tim mạch, chạy thận nhân tạo… Tuy nhiên nhiều trường hợp người bệnh được chuyển lên tuyến trên trong tình trạng bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị. Nhiều phòng khám đa khoa chuyển người bệnh (chủ yếu là bệnh nhân thông tuyến) lên bệnh viện tuyến tỉnh trong tình trạng bệnh có thể điều trị được tại các bệnh viện tuyến huyện… Đây là nguyên nhân gây nên tình trạng quá tải cho tuyến trên, ảnh hưởng quyền lợi của người bệnh và làm gia tăng chi phí KCB BHYT. 

 

Nguyên nhân thứ hai là do chính sách thông tuyến KCB tuyến huyện. Từ ngày 1-1-2016 thực hiện thông tuyến huyện nên người bệnh có nhiều sự lựa chọn nơi KCB. Do trình độ nhận thức chưa cao nên nhiều người bệnh đi KCB nhiều lần, nhiều nơi trong cùng một thời điểm để đánh giá tình trạng sức khỏe đặc biệt là các chỉ số xét nghiệm… Mặt khác việc chuyển tuyến điều trị lên tuyến tỉnh và tuyến Trung ương càng dễ dàng hơn do người bệnh có thể chuyển từ bất kể cơ sở KCB tuyến huyện nào trong tỉnh. Đây là nguyên nhân gây quá tải bệnh viện tuyến tỉnh dẫn tới số lượng người bệnh phải chuyển tới điều trị tại tuyến tỉnh, tuyến Trung ương tăng cao và là nguyên nhân chính gây gia tăng chi phí KCB BHYT. 

 

Nguyên nhân thứ ba dẫn đến tình trạng vượt quỹ KCB BHYT tại tỉnh ta chính là chính sách tăng giá dịch vụ y tế. Cụ thể, năm 2015 trên địa bàn tỉnh giá dịch vụ y tế được áp theo mức giá tại Quyết định số 08/QĐ-UBND nên đơn giá rất thấp (chỉ bằng 62,8% giá tối đa của Thông tư số 04) nên khi thực hiện giá dịch vụ y tế theo Thông tư số 37 (kể từ ngày 1-3-2016) chi phí KCB BHYT tại tỉnh gia tăng rất lớn so với cùng kỳ năm 2015. Tăng mức hưởng của người bệnh khi đi KCB trái tuyến (từ 70% lên 100%) tại các bệnh viện huyện (theo quy định tại điểm c khoản 3 Điều 22 của Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT) làm gia tăng tần suất KCB trái tuyến tại các bệnh viện huyện, tăng phần chi trả của cơ quan BHXH và góp phần làm gia tăng chi phí KCB BHYT. Năm 2016 nhiều cơ sở KCB bắt đầu thực hiện Thông tư liên tịch số 16/2015/TTLT-BYT-BTC, Thông tư số 04/2016/TT-BYT… đã tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh được KCB vào ngày nghỉ, ngày lễ, đặc biệt cho người mắc bệnh lao được KCB và chuyển tuyến dễ dàng hơn. Song đây cũng là những nguyên nhân gây vượt quỹ KCB BHYT.

 

Trước tình trạng vượt quỹ KCB BHYT, thực hiện sự chỉ đạo của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế và các cơ quan chức năng triển khai nhiều giải pháp bình ổn quỹ BHYT. BHXH tỉnh đã nghiêm túc phân tích, đánh giá đầy đủ tốc độ gia tăng chi phí và tình trạng mất cân đối quỹ KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2016, dự báo cả năm 2016 của tỉnh để báo cáo với Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh; trong đó tập trung đánh giá nguyên nhân khách quan, chủ quan, các yếu tố tác động và kiến nghị, đề xuất các biện pháp kiểm soát, ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT và đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT. Thời gian tới, BHXH tỉnh cần tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, phòng chống trục lợi quỹ BHYT; tăng cường công tác giám định chi phí KCB BHYT. Kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp người bệnh điều trị nội trú nhưng không nằm viện. Lập biên bản xác nhận danh sách các trường hợp cơ sở KCB kê không đúng để kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý theo đúng quy định của pháp luật. Phối hợp với Sở Y tế rà soát lại chi phí KCB của các đơn vị có chi phí cao bất thường để xác định rõ nguyên nhân gây vượt nguồn kinh phí KCB BHYT. Nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, đảm bảo các chi phí KCB BHYT được kiểm soát chặt chẽ, thanh toán đúng quy định, kiểm soát chặt chẽ số lượt KCB tại các cơ sở y tế. Thường xuyên phối hợp với các đơn vị liên quan thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT tại các cơ sở KCB, các doanh nghiệp có sử dụng lao động và các địa phương để kịp thời ngăn chặn và có biện pháp xử lý các vi phạm về lạm dụng quỹ BHYT./.

 

Bài và ảnh: Việt Thắng