Từ đầu năm đến nay, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh đã tập trung chỉ đạo, đẩy mạnh cải cách hành chính, nâng cao hiệu quả quản lý, chống lạm dụng Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), tạo điều kiện thuận lợi cho đối tượng khi tham gia và thụ hưởng các chế độ BHYT.
Bệnh viện Đa khoa Công an tỉnh là 1 trong 34 đơn vị khám, chữa bệnh (KCB) trong tỉnh được BHXH tỉnh ký hợp đồng KCB BHYT năm 2016 với gần 20 nghìn thẻ BHYT. Sau 6 tháng triển khai thực hiện việc thông tuyến KCB BHYT, bệnh viện đã đổi mới công tác quản lý, tăng cường đầu tư trang thiết bị hiện đại, minh bạch công khai bảng giá dịch vụ KCB BHYT, góp phần đảm bảo an toàn Quỹ BHYT và phục vụ quyền lợi KCB của người tham gia BHYT. Bệnh viện đã kiện toàn 7 khoa chuyên môn, bố trí thêm các bàn khám: Khám nội, khám liên chuyên khoa, khám ngoại, khám y học cổ truyền, khám sản phụ khoa; đồng thời cải tạo, mở rộng hệ thống buồng bệnh, nâng từ 100 giường lên 120 giường; đầu tư 11 trang thiết bị mới như: Máy xét nhiệm sinh hóa, ống nội soi mềm tai mũi họng, máy điện não, máy X-quang KTS, máy điện tim 6 cần... Do thực hiện tốt KCB thông tuyến, trong 6 tháng năm 2016, người bệnh KCB đa tuyến là 6.085, tăng 250% so với cùng kỳ năm 2015; KCB nội trú tăng 115% so với cùng kỳ năm 2015. Để minh bạch và chống lạm dụng Quỹ BHYT, bệnh viện đã niêm yết công khai bảng giá dịch vụ KCB và danh mục 4.523 kỹ thuật trong KCB; niêm yết đường dây nóng để người bệnh và người nhà người bệnh phản ánh kịp thời những biểu hiện tiêu cực. Phối hợp với Chi nhánh Viettel Nam Định lắp đường truyền, hệ thống thiết bị tin học gồm 30 máy trạm đặt tại các bàn KCB; sử dụng hệ thống phát số tự động, đầu đọc mã vạch thẻ BHYT để hạn chế tối đa nhầm lẫn trong việc nhập dữ liệu. Tập huấn triển khai sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện và giám định BHYT cho cán bộ, nhân viên đáp ứng tốt cho người bệnh đến KCB BHYT.
Đồng chí Nguyễn Lương Ba, Phó Giám đốc BHXH tỉnh cho biết: Trong 6 tháng đầu năm toàn tỉnh có 1.009.956 lượt người KCB BHYT, tăng 146.468 lượt bệnh nhân KCB BHYT (tương ứng với tăng 14,5%) so với cùng kỳ năm 2015 với tổng chi phí là 315,373 tỷ đồng. Trong đó, KCB ngoại trú là 858.702 lượt người tăng 75.479 lượt người (tăng 0,79%) so với cùng kỳ năm 2015 với tổng số tiền 160,686 tỷ đồng. KCB nội trú là 151.254 lượt người tăng 70.989 lượt người (tăng 46,9%) so với cùng kỳ năm 2015 với tổng số tiền 154,686 tỷ đồng. KCB đa tuyến ngoại tỉnh có 1.225 nghìn lượt người với tổng số tiền là 200 tỷ đồng. Đến nay, một số quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đi sâu vào cuộc sống, đó là tăng giá dịch vụ y tế và thông tuyến KCB tuyến huyện trên địa bàn tỉnh. Việc thông tuyến KCB đã tạo thuận lợi cho người bệnh có BHYT khi không cần giấy chuyển tuyến vẫn được KCB và đảm bảo quyền lợi tại các cơ sở KCB tuyến huyện. Người bệnh được lựa chọn KCB tại các cơ sở y tế cùng tuyến có chất lượng phục vụ tốt hơn, kể cả cơ sở y tế tư nhân đang được xếp tương đương tuyến huyện. Quy định thông tuyến thúc đẩy chất lượng KCB tăng lên để giữ và thu hút người bệnh, tinh thần thái độ phục vụ, chất lượng KCB ở các cơ sở KCB tăng lên. Việc tăng giá dịch vụ y tế đã tác động tích cực đối với người KCB BHYT. Bởi, giá tính đủ chi phí sẽ khuyến khích các bệnh viện phát triển các kỹ thuật y tế; người có thẻ BHYT được thụ hưởng các dịch vụ cao ngay trên địa bàn và được BHXH thanh toán, làm tăng quyền lợi của người có thẻ BHYT.
Tuy nhiên, việc thông tuyến cũng khiến cơ quan BHXH khó quản lý tình trạng lạm dụng quỹ BHYT. Ở một số địa phương trong tỉnh đã xuất hiện tình trạng người có thẻ BHYT đi khám bệnh nhiều lần để lấy thuốc, không mắc bệnh hoặc mắc bệnh nhẹ nhưng vẫn thường xuyên đi KCB, khám nhiều chuyên khoa khác nhau để lấy thuốc. Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đang là một thách thức đối với ngành BHXH trong việc thực hiện chính sách BHYT nói chung và thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân nói riêng. Để ngăn ngừa tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, ngay từ đầu năm 2016, BHXH tỉnh đã phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế triển khai và thực hiện việc ký kết hợp đồng KCB BHYT năm 2016, thanh lý hợp đồng KCB BHYT năm 2015 với 34 cơ sở KCB trong toàn tỉnh đúng quy định của Luật BHYT sửa đổi. Cụ thể, từ 1-1-2016, BHXH tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT thực hiện KCB thông tuyến đối với các cơ sở KCB tuyến huyện và các bệnh viện tương đương. Bên cạnh đó, từ 1-3-2016, thực hiện Thông tư số 37/TTLT-BYT-BTC về việc tăng giá dịch vụ y tế (tăng khoảng 30% so với giá viện phí cũ), BHXH tỉnh đã tăng cường phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn làm tốt công tác KCB BHYT, đảm bảo chi đúng, chi đủ chi phí KCB. Tăng cường công tác kiểm tra tại các cơ sở KCB BHYT, chú trọng công tác kiểm tra các cơ sở KCB có chi phí lớn và kiểm tra chéo giữa các bệnh viện để kiểm soát chi phí và nắm bắt tình hình thực tế tại các cơ sở KCB nhằm đảm bảo tốt quyền lợi cho đối tượng có thẻ BHYT cũng như hạn chế được sự lạm dụng quỹ BHYT trong KCB. Tiếp tục phối hợp với Sở Y tế về việc thực hiện Quy chế phối hợp hoạt động trong chính sách BHYT. Bên cạnh đó, BHXH tỉnh tổ chức thực hiện Quy trình giám định BHYT tập trung tại các cơ sở KCB trong toàn tỉnh theo đúng hướng dẫn của BHXH Việt Nam, để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, đảm bảo an toàn quỹ KCB BHYT và góp phần đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh. BHXH tỉnh cũng đã phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế, Viettel Nam Định triển khai khảo sát, lắp đặt, cập nhật hệ thống thông tin giám định BHYT nhằm phục vụ kết nối liên thông cơ sở dữ liệu KCB BHYT trên địa bàn tỉnh. Tổ chức tập huấn phần mềm giám định BHYT và đào tạo quản trị, vận hành hệ thống thông tin dữ liệu giám định BHYT, hỗ trợ cơ sở KCB kết nối thông tin dữ liệu cho đội ngũ cán bộ làm nghiệp vụ liên quan của cơ quan… Để bảo đảm an toàn quỹ KCB BHYT, phục vụ tốt quyền lợi người dân KCB BHYT, thời gian tới BHXH tỉnh chỉ đạo các phòng nghiệp vụ phối hợp tổ chức thẩm định quyết toán cho BHXH các huyện và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB. Kiểm soát phân bổ quỹ KCB, thanh quyết toán chi phí KCB cho các cơ sở KCB kịp thời, đúng quy định. Đẩy mạnh cải cách hành chính, tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT; từ ngày 1-7-2016 kết nối, liên thông dữ liệu từ tất cả cơ sở KCB BHYT với cơ quan BHXH trên toàn quốc. Tổ chức tập huấn phần mềm giám định BHYT và đào tạo quản trị, vận hành hệ thống thông tin dữ liệu giám định BHYT, hỗ trợ cơ sở KCB kết nối thông tin dữ liệu cho đội ngũ cán bộ làm nghiệp vụ liên quan của cơ quan BHXH và cơ sở KCB. Với sự vào cuộc kịp thời của các ban, ngành trong việc triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT, chương trình tin học hóa trong KCB và thanh toán BHYT trên địa bàn tỉnh sẽ giúp xác định được lịch sử KCB của người dân cũng như kiểm soát tốt hơn tình trạng lạm dụng quỹ./.
Việt Thắng
