Những năm qua, công tác giám định BHYT luôn được BHXH tỉnh chú trọng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) trong toàn tỉnh, BHXH tỉnh đều phân công các giám định viên thường trực để tư vấn, tuyên truyền, giải thích về chế độ, chính sách BHYT; đồng thời phối hợp với các cơ sở KCB tổ chức giám định chặt chẽ chi phí KCB BHYT để chi phí đến tận người bệnh và đảm bảo cân đối quỹ KCB BHYT. Vì vậy người có BHYT đã yên tâm hơn khi ốm đau bệnh tật, quyền lợi của người bệnh có BHYT ngày càng được đảm bảo và mở rộng.
Hằng năm, BHXH tỉnh đều phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế triển khai và thực hiện việc ký kết hợp đồng KCB BHYT với 33 cơ sở KCB trong tỉnh. Công tác giám định BHYT được thực hiện chặt chẽ; giám sát, quản lý chi phí KCB đúng chế độ quy định, đảm bảo chi đúng, chi đủ chi phí KCB BHYT tại các bệnh viện, thực hiện tốt quyền lợi cho đối tượng khi đi KCB. Các thủ tục trong KCB BHYT được đơn giản hóa, thực hiện nhanh chóng, tiện lợi. Bên cạnh đó, BHXH tỉnh tăng cường công tác kiểm tra tại các cơ sở KCB BHYT, trong đó chú trọng kiểm tra các cơ sở KCB có chi phí lớn và tổ chức kiểm tra chéo giữa các bệnh viện để kiểm soát chi phí và nắm bắt tình hình thực tế tại các cơ sở KCB nhằm đảm bảo tốt quyền lợi cho đối tượng có BHYT cũng như hạn chế được sự lạm dụng quỹ BHYT trong KCB. Ngoài ra, BHXH tỉnh thường xuyên phối hợp với Sở Y tế để rút kinh nghiệm, tháo gỡ khó khăn, vướng mắc trong việc thực hiện chính sách BHYT… Từ đầu năm 2015 đến nay, toàn tỉnh có 1.402.963 lượt bệnh nhân KCB BHYT với tổng chi phí trên 327,9 tỷ đồng. Nhờ thực hiện chặt chẽ quy trình giám định trong công tác KCB BHYT nên không chỉ đảm bảo tốt quyền lợi cho người tham gia BHYT mà còn ngăn ngừa, hạn chế các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Quỹ KCB BHYT được quản lý chặt chẽ, sử dụng hiệu quả; riêng trong 2 năm 2013, 2014 đã kết dư trên 20 tỷ đồng.
Bên cạnh những kết quả đạt được, công tác giám định BHYT vẫn còn một số khó khăn. Theo quy định của Luật BHYT, mỗi giám định viên phải phối hợp với nhân viên y tế kiểm tra thủ tục KCB BHYT, giải quyết vướng mắc về thủ tục KCB, kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT, giám định đối với các trường hợp thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH… Qua hơn 6 năm thực hiện Luật BHYT, quyền lợi của người bệnh ngày càng được mở rộng, số người tham gia BHYT tăng, khối lượng công việc nhiều, gây áp lực, quá tải đối với giám định viên. Những năm gần đây, với khoảng hơn 1 triệu lượt người KCB mỗi năm, trung bình mỗi giám định viên phải giám định mấy chục nghìn hồ sơ. Vì vậy, giám định viên chủ yếu mới làm công tác kiểm soát thủ tục, thống kê đối chiếu số lượng dịch vụ kỹ thuật, thuốc để tổng hợp thanh toán và lập báo cáo nên thời gian kiểm soát, đánh giá tính hợp lý trong chỉ định dịch vụ y tế còn ít. Việc phân tích, đánh giá để xác định nguyên nhân vượt quỹ, vượt trần còn hạn chế. Mặt khác, do hiệu quả quản lý chuyển tuyến KCB thấp do chất lượng dịch vụ y tế chưa đáp ứng được nhu cầu của người dân, tỷ lệ chuyển viện nhiều dẫn đến chi đa tuyến ngoại tỉnh, đa tuyến nội tỉnh chiếm tỷ lệ lớn so với quỹ KCB BHYT. Công tác kiểm tra mặc dù đã được tăng cường song vẫn còn tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT ở một số cơ sở KCB như chỉ định xét nghiệm hàng loạt, siêu âm, XQ kỹ thuật số, lựa chọn thuốc biệt dược đắt tiền, lạm dụng thuốc bổ trợ…
Để nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, BHXH tỉnh đã chú trọng nâng cao trình độ, năng lực của đội ngũ giám định viên tương xứng với yêu cầu nhiệm vụ. Đặc biệt, từ 1-1-2015, khi Luật BHYT sửa đổi, bổ sung có hiệu lực với nhiều điểm mới theo hướng có lợi hơn cho người tham gia, BHXH tỉnh đã chỉ đạo các giám định viên tăng cường công tác kiểm tra bệnh nhân nội trú và giám sát chặt chẽ việc KCB tại các cơ sở KCB BHYT thuộc phân cấp quản lý của BHXH tỉnh theo Luật BHYT sửa đổi và Quyết định số 17, ngày 19-6-2015 của UBND tỉnh về việc ban hành giá một số dịch vụ KCB trong các cơ cở KCB của Nhà nước thuộc phạm vi quản lý của tỉnh. Bên cạnh đó, BHXH tỉnh đã tổ chức tập huấn, rút kinh nghiệm việc thực hiện quy trình giám định theo phương pháp tập trung đối với đội ngũ giám định viên trong toàn tỉnh; đẩy mạnh thực hiện đề án giám định BHYT theo phương pháp tập trung đối với các cơ sở KCB thuộc khối Văn phòng BHXH tỉnh quản lý và bệnh viện đa khoa các huyện Mỹ Lộc, Nam Trực, Trực Ninh. Ngoài ra, ngành Y tế cũng phối hợp chặt chẽ với ngành BHXH để cán bộ, nhân viên các cơ sở y tế KCB BHYT có nhận thức đúng đắn và ý thức trách nhiệm trong sử dụng nguồn quỹ KCB BHYT đúng quy định, đảm bảo quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT./.
Lam Hồng
