Bệnh viện Đa khoa tỉnh có quy mô 600 giường bệnh. Trung bình mỗi ngày bệnh viện khám cho 800 bệnh nhân, trong đó có 600 bệnh nhân có BHYT; điều trị nội trú mỗi ngày bệnh viện có khoảng 700 bệnh nhân, trong đó 600 bệnh nhân BHYT. Tổ giám định BHYT tại bệnh viện gồm 5 người đều đã qua đào tạo bồi dưỡng giám định BHYT. Trong triển khai thực hiện nhiệm vụ, tổ giám định BHYT luôn phát huy năng lực của các thành viên và nhận được sự phối hợp của cơ sở khám, chữa bệnh, thống nhất được quan điểm, nhận thức các chi phí khám, chữa bệnh (KCB)... Tuy nhiên, do khối lượng công việc lớn, trung bình mỗi tháng mỗi giám định viên phải giám định hàng nghìn hồ sơ, nên việc định kỳ có mặt tại nơi KCB hoặc đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng ở khu vực điều trị nội trú còn hạn chế. Còn ở Bệnh viện Đa khoa Nghĩa Bình (Nghĩa Hưng), trung bình mỗi ngày có khoảng 200-250 bệnh nhân đến khám bệnh, trong đó có 80-90% bệnh nhân BHYT. Do mỗi ngày phải thẩm định khoảng 200 hồ sơ bệnh nhân, khối lượng công việc nhiều, trong khi lực lượng giám định tại bệnh viện chỉ có 2 người nên hầu như công tác giám định chỉ quản lý được đầu vào (đúng người, đúng thẻ), còn việc giám định chi phí đầu ra gặp nhiều khó khăn.
Theo quy định tại Luật BHYT, Tổ chức BHYT có nhiệm vụ thực hiện công tác giám định; chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định. Nội dung công tác giám định BHYT bao gồm: Kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định, sử dụng dịch vụ KCB. Đến thời điểm hiện tại, toàn tỉnh có 1.076.943 người tham gia BHYT, chiếm gần 60% dân số. Thực hiện Luật BHYT, công tác giám định BHYT tiếp tục được đẩy mạnh. Hằng năm BHXH tỉnh đã phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế để triển khai và thực hiện việc ký kết hợp đồng KCB BHYT với 33 cơ sở KCB trong toàn tỉnh. Ngành Y tế và BHXH tỉnh thường xuyên tăng cường kiểm tra tại các cơ sở KCB BHYT, chú trọng công tác kiểm tra các cơ sở KCB có chi phí lớn và kiểm tra chéo giữa các bệnh viện để kiểm soát chi phí và nắm bắt tình hình thực tế tại các cơ sở KCB, nhằm đảm bảo quyền lợi cho đối tượng có thẻ BHYT cũng như hạn chế được sự lạm dụng quỹ BHYT trong KCB...
 |
| Điều trị cho bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa Nghĩa Bình (Nghĩa Hưng). |
Tuy nhiên, trong quá trình tổ chức thực hiện, công tác giám định BHYT gặp không ít khó khăn: Chi phí thanh toán đa tuyến của người tham gia BHYT ngày càng cao, do nhiều bệnh nhân KCB BHYT vượt tuyến, trái tuyến mặc dù được hưởng mức thấp hơn trong khi các dịch vụ y tế đó tại các cơ sở KCB trong tỉnh đều đã được Sở Y tế phê duyệt; các thủ tục hành chính, hệ thống biểu mẫu tổng hợp còn phức tạp trong khi phần mềm ứng dụng CNTT thiếu và chưa đồng bộ nên khó khăn cho cơ sở KCB và cán bộ nghiệp vụ giám định của cơ quan BHXH trong việc thống kê, tổng hợp chi phí KCB BHYT…, ảnh hưởng đến tiến độ thanh quyết toán. Nhận thức của một số người có thẻ BHYT còn hạn chế, coi việc đi KCB và lấy thuốc BHYT như một chế độ được hưởng định kỳ hằng tháng, do đó nhiều trường hợp không mắc bệnh nhưng hằng tháng vẫn đi lĩnh thuốc theo định kỳ, nhất là ở tuyến xã, phường. Một khó khăn nữa là đội ngũ cán bộ làm công tác giám định BHYT còn mỏng trong khi khối lượng công việc lớn, khối lượng hồ sơ, bệnh án kiểm tra, đánh giá ngày càng nhiều do thực hiện lộ trình BHYT toàn dân, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, theo đó nhu cầu KCB BHYT của người dân cũng tăng theo. Ngoài ra, việc mở rộng đăng ký KCB ban đầu về tuyến xã, phường, thị trấn với 229 cơ sở y tế tuyến xã, phường, thị trấn tham gia KCB BHYT và mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT với nhiều dịch vụ kỹ thuật cơ bản, danh mục thuốc rộng rãi đã làm tăng tính phức tạp trong công tác giám định, trong khi giám định viên chủ yếu mới làm công tác kiểm soát thủ tục, thống kê đối chiếu số lượng dịch vụ kỹ thuật, thuốc để tổng hợp thanh toán và lập báo cáo nên không có thời gian kiểm soát, đánh giá tính hợp lý trong chỉ định dịch vụ y tế. Việc kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất tại các khoa, phòng điều trị nội trú còn hạn chế, hiệu quả chưa cao…
Để khắc phục khó khăn, hạn chế đồng thời thực hiện tốt chính sách BHYT, trong thời gian tới hai ngành Y tế và BHXH tỉnh tiếp tục phát huy năng lực, nâng cao vai trò công tác giám định BHYT. Trong đó BHXH tỉnh tiếp tục phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB triển khai thực hiện đúng hướng dẫn liên ngành về biểu giá viện phí mới, tổng hợp những vướng mắc phát sinh, thống nhất phương thức thanh toán đảm bảo đúng quy định. Tăng cường công tác kiểm tra tại các cơ sở KCB kể cả tuyến huyện và tuyến xã, đặc biệt là các cơ sở có biểu hiện gia tăng chi phí hoặc có dấu hiệu bội chi quỹ KCB…, nhằm hạn chế tối đa tình trạng lạm dụng quỹ BHYT và việc giảm bội chi quỹ KCB tại các đơn vị. Đẩy mạnh tuyên truyền Luật BHYT sâu rộng trong nhân dân; tăng cường giám sát việc kê đơn thuốc tại cơ sở KCB cho người có thẻ BHYT; đối với những bệnh nhân mắc bệnh mãn tính, bệnh điều trị dài ngày thực hiện theo đúng các văn bản hướng dẫn hiện hành, đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả. Mới đây, ngày 13-6-2014, Quốc hội đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có hiệu lực thi hành từ ngày 1-1-2015. Theo đó, Luật mở rộng quyền lợi cho nhiều nhóm đối tượng; nâng mức hưởng BHYT của thân nhân người có công với cách mạng, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, đối tượng bảo trợ xã hội, người thuộc hộ cận nghèo… Với những quy định mới, quyền lợi người bệnh có BHYT được mở rộng, do vậy khối lượng công việc giám định cũng nhiều hơn. Do vậy, để giảm tải áp lực cho giám định viên và nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, cần chọn phương thức giám định phù hợp, vừa đáp ứng yêu cầu trong công tác quản lý, vừa đảm bảo tính pháp lý cho cơ quan BHXH và cơ sở KCB, vừa giảm tải công việc cho đội ngũ giám định viên, giúp công tác thanh, quyết toán BHYT được chính xác. Bên cạnh đó, BHXH tỉnh cần phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế trong tuyên truyền, giáo dục cho cán bộ, nhân viên các cơ sở y tế KCB BHYT nâng cao nhận thức, trách nhiệm trong sử dụng nguồn quỹ KCB BHYT đúng quy định, đảm bảo quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT./.
Bài và ảnh: Minh Thuận
