Những năm qua, BHXH tỉnh luôn chú trọng đến công tác giám định chi góp phần đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. Năm 2011, BHXH tỉnh đã ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với 34 cơ sở y tế trong toàn tỉnh. Bên cạnh đó, công tác khám, chữa bệnh ban đầu cho người có thẻ BHYT cũng được triển khai tại các trạm y tế tuyến xã và các phòng khám đa khoa khu vực trực thuộc. Toàn tỉnh có trên 1,6 triệu lượt người khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT tại các tuyến với chi phí hơn 262,3 tỷ đồng. Chi phí đa tuyến ngoại tỉnh có 53.941 lượt bệnh nhân với số tiền trên 146,7 tỷ đồng. Mặc dù kinh phí khám, chữa bệnh tăng cao nhưng quỹ khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tiếp tục đảm bảo an toàn.
 |
| Phòng khám đa khoa cao cấp Sông Hồng - một trong những đơn vị thực hiện tốt công tác khám, chữa bệnh BHYT (trong ảnh: Đón tiếp bệnh nhân khám, chữa bệnh BHYT). |
Đạt được kết quả đó, BHXH tỉnh đã phân cấp quản lý cho BHXH các huyện, thành phố chủ động phối hợp với các cơ sở y tế tổ chức tốt công tác khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT; ký hợp đồng khám, chữa bệnh ngay từ tháng đầu trong năm theo quy định. BHXH tỉnh tăng cường phối hợp với Sở Y tế thực hiện tốt việc chuyển thẻ BHYT về đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại y tế tuyến cơ sở; xác định và lập danh sách các trạm y tế xã đủ điều kiện, hướng dẫn và thực hiện đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu cho người có thẻ về các trạm y tế xã, cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương, giảm bớt thẻ đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại tuyến tỉnh. Bên cạnh đó, phương thức thanh toán định suất tiếp tục được mở rộng. Tại các cơ sở khám, chữa bệnh trong tỉnh, BHXH tỉnh đều bố trí đội ngũ giám định viên thường xuyên có mặt để tư vấn, tuyên truyền, giải thích về chế độ chính sách BHYT, đồng thời giám định chặt chẽ bảo đảm chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với người bệnh và đảm bảo cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Qua thực tế giám định tại các cơ sở khám, chữa bệnh, cán bộ giám định còn đề xuất cải cách thủ tục hành chính, giảm phiền hà cho người tham gia BHYT đi khám, chữa bệnh; báo cáo kịp thời lên cấp trên để giải quyết nhanh chóng các tình huống phát sinh với phương châm vận dụng linh hoạt nhưng vẫn đảm bảo đúng chế độ chính sách. Chính vì vậy, người tham gia BHYT đã thực sự yên tâm khi ốm đau. BHXH tỉnh còn phối hợp với Sở Y tế thành lập đoàn kiểm tra liên ngành, tăng cường kiểm tra các cơ sở khám, chữa bệnh trong tỉnh, nhất là các cơ sở có tình trạng vượt quỹ lớn; chỉ đạo đội ngũ giám định viên thực hiện kiểm tra chéo giữa các bệnh viện để việc giám định chính xác, khách quan, ngăn chặn tiêu cực. Thông qua các cuộc kiểm tra, đã kịp thời kiểm soát chi phí, nắm bắt tình hình thực tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh, phát hiện và rút kinh nghiệm đối với một số cơ sở sai phạm trong việc khám, chữa bệnh cho bệnh nhân có thẻ BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, từ đó nâng cao hiệu quả quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT.
Thực tế cho thấy, công tác giám định chi tại các cơ sở y tế trong tỉnh đã góp phần đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. Tuy nhiên, hiện nay đội ngũ giám định viên BHXH của tỉnh còn mỏng, trình độ năng lực chưa thực sự đáp ứng được nhu cầu. Với khối lượng công việc nhiều, một giám định viên phải đảm nhiệm từ khâu kiểm tra, hướng dẫn, giải quyết vướng mắc về thủ tục khám, chữa bệnh đến việc theo dõi trực tiếp tại các cơ sở y tế; giải quyết chứng từ, thanh toán chi phí cho khoảng vài chục nghìn lượt bệnh nhân mỗi năm. Bên cạnh đó, nội dung công tác giám định tại cơ sở khám, chữa bệnh của giám định viên còn bao gồm cả giám định danh mục và biểu giá các loại dịch vụ y tế thuộc phạm vi chi trả của quỹ khám, chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật… cho người bệnh. Trong khi đó, nhiều giám định viên chưa có trình độ đại học về y, dược nên việc giám sát công tác khám, chữa bệnh, cấp thuốc tại các cơ sở y tế còn hạn chế. Để nâng cao hiệu quả công tác giám định chi, BHXH tỉnh cần tăng cường tập huấn, nâng cao trình độ chuyên môn cho đội ngũ giám định viên; đề xuất với Chính phủ và các bộ, ngành liên quan kịp thời ban hành những quy định nhằm nâng cao thẩm quyền, chức năng của các giám định viên trong việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT./.
Bài và ảnh: Lam Hồng
