Thực hiện lộ trình BHYT toàn dân, bên cạnh việc tăng cường tuyên truyền, phổ biến pháp luật, chính sách về BHYT, BHXH tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế có nhiều giải pháp giám định BHYT, góp phần nâng cao chất lượng KCB của người có thẻ BHYT.
 |
| Bệnh viện Đa khoa Hải Hậu nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT. |
Tính đến ngày 1-8-2018, toàn tỉnh có 1.529.013 người tham gia BHYT, đạt gần 83% dân số. Thời gian qua, BHXH tỉnh đã triển khai đồng bộ các giải pháp để thực hiện tốt chính sách pháp luật về BHYT, đảm bảo bình ổn quỹ KCB. Công tác giám định BHYT tiếp tục được triển khai và thực hiện theo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung; Nghị định số 105/NĐ-CP; Thông tư số 41/TTLT-BYT-BTC; Thông tư số 40/TT-BYT. Ngay từ đầu năm, BHXH tỉnh đã phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế triển khai và thực hiện việc ký kết hợp đồng KCB BHYT năm 2018, thanh lý hợp đồng KCB BHYT năm 2017 với 32 cơ sở KCB trong toàn tỉnh đúng quy định của Luật và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT sửa đổi. Đồng thời tăng cường phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn thực hiện tốt công tác KCB BHYT, đảm bảo chi đúng, chi đủ chi phí KCB; tăng cường công tác kiểm tra tại các cơ sở KCB BHYT, chú trọng công tác kiểm tra các cơ sở KCB có chi phí lớn và kiểm tra chéo giữa các bệnh viện để kiểm soát chi phí, chỉ đạo các giám định viên tăng cường kiểm tra bệnh nhân nội trú và giám sát chặt chẽ chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB. Tiếp tục phối hợp với ngành Y tế kiểm soát chi phí bất hợp lý tại các cơ sở KCB theo cảnh báo từ hệ thống giám định điện tử. UBND tỉnh đã giao dự toán chi KCB BHYT năm 2018 cho từng cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh với tổng số tiền chi KCB BHYT là 976,610 tỷ đồng. Đến ngày 1-7-2018, toàn tỉnh có 1.300.000 lượt người khám chữa bệnh tại các cơ sở KCB trong tỉnh, với tổng số tiền KCB BHYT là 546,800 tỷ đồng, bằng 57% dự toán chi KCB năm 2018. Ngành BHXH đã thực hiện công tác giám định gồm: Kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế (VTYT), thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT. Các hoạt động này nhằm đảm bảo người tham gia BHYT được cung cấp các dịch vụ y tế (DVYT) phù hợp với tình trạng bệnh, tương xứng với số tiền mà quỹ BHYT chi trả cho cơ sở y tế; đảm bảo những đồng tiền người tham gia BHYT đóng góp được sử dụng đúng mục đích, hiệu quả.
Hướng tới sự hài lòng của người có thẻ BHYT, các cơ sở KCB BHYT trong tỉnh đã thực hiện quy trình KCB theo Quyết định 1313 của Bộ Y tế như: Kê thêm giường để tránh bệnh nhân có thẻ BHYT nằm ghép; bố trí khu khám bệnh hợp lý, mỗi bệnh viện đều có tổ công tác xã hội để đón tiếp người bệnh ngay từ khi đến khám để phân loại kịp thời, giải thích về chế độ, hướng dẫn bàn khám. Thực hiện Thông tư 37, các bệnh viện trong tỉnh đều thực hiện cam kết đổi mới phong cách và thái độ phục vụ người bệnh; thực hiện công khai đường dây nóng để giải quyết kịp thời thắc mắc của người bệnh trong quá trình KCB BHYT. Bệnh nhân vào các khoa được giải thích rõ về quy chế, quyền lợi, nghĩa vụ, mức độ bệnh tật ngay từ đầu và được yêu cầu thực hiện trật tự, giữ vệ sinh buồng bệnh. Sở Y tế chỉ đạo nâng cao chất lượng hoạt động của hệ thống y tế cơ sở, xây dựng các trạm y tế xã đạt bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã; toàn tỉnh có 211 xã đạt tiêu chí quốc gia (chiếm tỷ lệ 92,14%). Công tác triển khai ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) trong quản lý KCB và thanh toán BHYT được triển khai đồng bộ. Đến nay, các cơ sở KCB BHYT trong tỉnh đã hoàn thành triển khai hạ tầng CNTT, phần mềm kết nối liên thông dữ liệu KCB thanh toán BHYT và đã cập nhật thành công dữ liệu KCB thanh toán BHYT lên cổng tiếp nhận của cơ quan BHXH tỉnh. Việc ứng dụng CNTT đã giúp các cơ sở KCB khai thác thông tin, tra cứu thẻ BHYT, lịch sử KCB BHYT của từng bệnh nhân, giảm thời gian, công sức trong quản lý hồ sơ và quản lý KCB thông tuyến trên phạm vi toàn tỉnh; thuận lợi trong thanh toán chi phí KCB BHYT, ngăn ngừa trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT; giúp các bệnh viện quản lý và sử dụng hiệu quả nguồn lực, thống nhất thu viện phí, công khai minh bạch tài chính bệnh nhân, kiểm soát sử dụng thuốc hợp lý, an toàn.
Thời gian tới, BHXH tỉnh phối hợp với các cơ quan hữu quan đổi mới phương pháp tổ chức thực hiện công tác giám định với 2 hình thức giám định: giám định tự động và giám định tập trung. Cụ thể, về phương pháp giám định tự động: Xác định được tầm quan trọng của việc thẩm định chi phí KCB trên hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH tỉnh Nam Định đã hoàn thành việc duyệt danh mục cho gần 300 cơ sở KCB của tỉnh thuộc 39 đầu mối ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH. Tổ chức lại hình thức quản lý từ chuyên quản theo nhóm sang cán bộ chuyên quản trực tiếp. Về phương pháp giám định tập trung: BHXH tỉnh đã thành lập 4 nhóm thực hiện giám định cho các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh quản lý. Đối với cơ sở KCB thuộc BHXH huyện được phân cấp quản lý, BHXH tỉnh cử cán bộ hỗ trợ chuyên môn và chịu trách nhiệm kết quả thẩm định. Chỉ đạo các phòng nghiệp vụ đẩy mạnh quy chế phối hợp trong công tác để kiểm tra, giám định chi phí KCB BHYT. Trong đó, các kỳ quyết toán việc kiểm soát chi phí thuốc, vật tư y tế được Phòng Kế hoạch - Tài chính kiểm soát qua hóa đơn mua hàng, theo số liệu cân đối xuất - nhập - tồn để đảm bảo chi phí thuốc, dịch vụ y tế và vật tư đã thực hiện được sử dụng cho người bệnh. Hằng năm Phòng Thanh tra - Kiểm tra xây dựng và thực hiện kiểm tra chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh. Tăng cường kiểm soát chuyển tuyến KCB và ngày giường điều trị nội trú; thường xuyên kiểm tra người bệnh nằm điều trị nội trú, kiên quyết từ chối chi phí KCB của người bệnh điều trị nội trú nhưng không nằm viện. Tích cực tham gia vào các khâu trong đấu thầu tập trung thuốc tại tỉnh, kiên quyết từ chối các thuốc có hàm lượng lạ, có giá cao bất hợp lý. Đối với vật tư y tế có giải giá rộng, những đơn vị có giá đấu thầu cao hơn mặt bằng chung của tỉnh thì phần chi phí chênh lệch được coi là nguyên nhân chủ quan nếu đơn vị vượt nguồn kinh phí KCB BHYT./.
Bài và ảnh: Việt Thắng
