Đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế
Cập nhật lúc08:28, Thứ Hai, 15/04/2019 (GMT+7)

Ngay từ đầu năm 2019, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã ký hợp đồng khám, chữa bệnh với 39 cơ sở y tế, bao gồm 26 cơ sở khám, chữa bệnh công lập, 13 cơ sở khám, chữa bệnh ngoài công lập; đồng thời, hoàn thành việc duyệt danh mục cho các cơ sở khám, chữa bệnh của tỉnh thuộc 39 đầu mối ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đến tháng 4-2019, tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế toàn tỉnh đạt 84%.

Bệnh viện Đa khoa Hải Hậu nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế.
Bệnh viện Đa khoa Hải Hậu nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế.

Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế và ổn định quỹ bảo hiểm y tế, các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong tỉnh đều đã hoàn thành triển khai hạ tầng công nghệ thông tin, phần mềm kết nối liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh thanh toán bảo hiểm y tế và đã cập nhật thành công dữ liệu khám, chữa bệnh thanh toán bảo hiểm y tế lên cổng tiếp nhận của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh. Việc ứng dụng công nghệ thông tin đã giúp các cơ sở khám, chữa bệnh khai thác thông tin, tra cứu thẻ bảo hiểm y tế, lịch sử khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của từng bệnh nhân; thuận lợi trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, ngăn ngừa trục lợi, lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế. Các thủ tục hành chính, thời gian chờ đợi và thanh toán bảo hiểm y tế được rút ngắn; đồng thời kết nối liên thông hệ thống thông tin y tế giữa các cơ sở y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội, thực hiện kết nối, liên thông, cung cấp thông tin đầy đủ, chính xác phục vụ giám định, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế trên hệ thống mạng điện tử toàn quốc. Chất lượng khám, chữa bệnh và dịch vụ y tế được cải thiện; các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tích cực ứng dụng, tiếp nhận chuyển giao được nhiều kỹ thuật cao, chuyên sâu từ Trung ương về tỉnh, huyện, triển khai nhiều dịch vụ kỹ thuật mới. Bệnh viện Đa khoa huyện Hải Hậu là đơn vị dẫn đầu tỉnh trong việc ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác khám, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế; triển khai thực hiện tốt nội dung cuộc vận động “Đổi mới phong cách thái độ phục vụ của cán bộ y tế hướng tới sự hài lòng của người bệnh”. Năm 2018, bệnh viện khám bệnh cho 168.207 lượt người; 33.694 lượt bệnh nhân điều trị nội trú; phẫu thuật ngoại 1.659 ca; phẫu thuật sản 1.400 ca; chụp cắt lớp 3.697 ca. Bệnh viện đã triển khai nhiều kỹ thuật mới như: Mổ nội soi tiết niệu (sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, u xơ tuyến tiền liệt), mổ nội soi sản phụ khoa, cắt amyđan, xét nghiệm miễn dịch, kháng sinh đồ… Bệnh viện Đa khoa tỉnh là đơn vị có số thẻ đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế lớn. Bệnh viện duy trì và thực hiện tốt quy chế, chế độ chuyên môn; đổi mới phong cách, thái độ phục vụ của nhân viên y tế, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh; công suất giường bệnh đạt 127%. Bệnh viện đã phát triển một số kỹ thuật mới như: Thay khớp háng, khớp gối, khớp vai; phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp gối; phẫu thuật cột sống; phẫu thuật tán sỏi niệu quản, bàng quang bằng laser; chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla,… Bệnh viện đầu tư thêm trang thiết bị như máy CT Scanner 2 dãy, máy siêu âm, máy thở, máy theo dõi, máy truyền dịch... Năm 2018, bệnh viện điều trị nội trú cho 35.677 lượt người, đạt 116% kế hoạch; khám bệnh cho 258.186 lượt người, đạt 116% kế hoạch; thực hiện 9.959 ca phẫu thuật, trong đó tỷ lệ phẫu thuật nội soi các loại 3.328 ca.

Từ ngày 1-12-2018, Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế chính thức có hiệu lực; các cơ sở y tế phải có trách nhiệm cao hơn trong việc sử dụng quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đồng chí Nguyễn Lương Ba, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh cho biết: Khi áp dụng Nghị định 146, sẽ không còn giao quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở y tế, mà nguồn quỹ sẽ giao bằng cách xác định tổng mức thanh toán khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho kỳ thanh toán và năm tài chính. Cách tính mới này nhằm nâng cao trách nhiệm của cơ sở y tế và người đứng đầu trong việc quản lý và sử dụng nguồn quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Nghĩa là cơ sở y tế phải cân nhắc trong việc sử dụng nguồn quỹ được giao, căn cứ trên cách tính của Nghị định 146, nếu quỹ giao cho cơ sở đó một mức nhất định mà chi vượt mức này thì sẽ không được thanh toán phần vượt. Nghị định 146 cũng quy định rõ ràng về việc xử lý chênh lệch quỹ định suất giao cho cơ sở khám, chữa bệnh. Trường hợp quỹ định suất có kết dư trong năm (quỹ định suất được giao lớn hơn phần chi khám, chữa bệnh), cơ sở y tế hạch toán số kết dư này vào nguồn thu sự nghiệp của đơn vị và làm căn cứ xác định quỹ định suất cho năm sau. Trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh được giao ký hợp đồng thực hiện khám, chữa bệnh ban đầu bao gồm cả trạm y tế xã, cơ sở có trách nhiệm chuyển một phần kết dư cho các trạm y tế xã. Trường hợp quỹ định suất bội chi trong năm (quỹ định suất được giao nhỏ hơn phần chi khám, chữa bệnh), cơ sở khám, chữa bệnh tự cân đối trong nguồn thu của cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định. Thực tế năm 2018, công tác quản lý, sử dụng quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tỉnh ta gặp khó khăn. Quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bội chi trên 600 tỷ đồng nguyên nhân do mệnh giá thẻ thấp (quỹ khám, chữa bệnh bình quân/1 thẻ bảo hiểm y tế là 802 nghìn đồng trong khi bình quân chung cả nước là 999 nghìn đồng/1 thẻ bảo hiểm y tế). Bên cạnh đó, đa tuyến ngoại tỉnh lớn, chiếm 45% tổng chi quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (bình quân chung toàn quốc là 24,7%). Về mô hình bệnh tật, so với toàn quốc, tỉnh có tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh nặng, bệnh mạn tính lớn (những bệnh có tần suất khám, chữa bệnh lớn, chi phí cao): Bệnh tiểu đường đứng thứ 2 toàn quốc, tổng số bệnh nhân ung thư đứng thứ 10 toàn quốc. Tại một số cơ sở khám, chữa bệnh, việc chỉ định thuốc, cận lâm sàng rộng rãi, chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú đối với bệnh nhân nhẹ... Để bình ổn quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, Bảo hiểm Xã hội tỉnh tiếp tục phối hợp, trao đổi thông tin kịp thời với Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở y tế thực hiện nghiêm Chỉ thị số 06/CT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc tăng cường đảm bảo chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh khi thực hiện điều chỉnh, thống nhất giá dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Tổ chức giám định và thanh toán bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật và các văn bản hướng dẫn thực hiện. Chủ động phối hợp với các sở, ban, ngành có liên quan để cùng giám sát, cung cấp thông tin về những cơ sở y tế lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, kiến nghị xử lý nghiêm theo quy định; trường hợp có sai phạm lớn, có tính hệ thống, có biểu hiện trục lợi quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì chuyển hồ sơ sang cơ quan Công an điều tra, xử lý. Huy động tối đa nhân lực tăng cường công tác kiểm tra thường kỳ và đột xuất tại các cơ sở khám, chữa bệnh; nhất là cơ sở khám, chữa bệnh có điều trị nội trú tăng bất thường, đảm bảo quyền lợi cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, phòng chống tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tiếp tục thực hiện giám định ngược, giám định tại nhà người bệnh đối với những bệnh nhân khám, chữa bệnh nhiều lần, những bệnh nhân khám, chữa bệnh có chi phí lớn. Phối hợp với Sở Y tế  phân tích, đánh giá nguyên nhân gia tăng chi phí để kịp thời chỉ đạo, chấn chỉnh các cơ sở khám, chữa bệnh. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra liên ngành, dừng ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các cơ sở khám, chữa bệnh không đủ điều kiện hoặc có biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế./.

Bài và ảnh: Việt Thắng

 

,
,
.
,
,
,
,